Pathologie Ischémique du SA

 

 

La pathologie CV du SA est dominée par

·         l’IC

·         les troubles de la conduction et troubles du rythme et en particulier l’ACFA

·         le spathologies ischémiques

 

 1 Insuffisance coronaire du sujet âgé :

 

A) Généralités :

 

 

 

B) Clinique :

 

I Angor stable : dit « d’Effort »

-- La lésion est une plaque lisse régulière,  blanchâtre + ou – spasme associé.

 

-- Parfois comme pour les patients plus jeunes le diagnostic est aisément porté si angor  typique de Heberdeen :

 .Description classique de la crise précordiale : poids ,barre ,retro sternale

 .Circonstances déclenchantes :  marche rapide, par temps froid, contre le vent

 .Irradiation dans le territoire cubital du membre supérieur gauche, dans la mâchoire

 .Cessation de la crise dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’effort

 .Test à la TNT sublinguale (action artérielle par voie sublinguale car pas de passage hépatique)

 .Crise « nue », isolée. Pas d'augmentation de la fréquence cardiaque, pas de diminution de la  tension artérielle, pas de manifestation de sub OAP. Tout doit entrer dans l'ordre des l'arrêt de l'effort.

 

 

-- Mais  souvent difficultés diagnostic car les formes atypiques sont plus nombreuses et l'incidence de mort subite comme tableau révélateur de coronaropathie augmente avec l'âge :

·         dyspnée d'effort :symptôme plus fréquent que la douleur, qui est de plus en plus absente avec l’age : formes silencieuses ++

·         souvent simple asthénie à l'effort

·         angor masqué par la sédentarité:mais survient pour un effort physiologique de défécation par exemple, ou une émotion, ou angor de primo décubitus(diagnostic différentiel de l'angor de décubitus qui est une manifestation de l'insuffisance ventriculaire gauche. Il s'agit d'un angor qui survient en pleine nuit avec un pronostic péjoratif, souvent décès dans l'année qui suit )

·         topographie de la douleur moins typique : rhumatologique (dorsale scapulaire cervicale) digestives( épigastriques postprandiales)

·         l'altération des fonctions supérieures induit fréquemment une sous estimation de la gravité de angor et de la durée des crises douloureuses

·         fréquence des signes d’accompagnement :syncope, malaise vagal, trouble du rythme ou de la conduction

II Angor de Repos :

-- Secondaire à l’angor d’effort :

·         il existe une sténose organique

·         il faut rechercher un facteur déclenchant :

§      anémie,

§      accès d’HTA,

§      infection

§      acfa

§      trouble vasomoteur

§      ST ¯

§      TAC thrombose d’une artére coronaire

 -- Ou Primaire :

·         spastique

·         ST ­ 

·         plus rare après 70 ans

·         mais vasomotricité conservée (Angor de Prinzmetal de survenue nocturne le avec sa grande onde de lésion sous épicardique avec à son maximum association de troubles conductifs et/ou rythmiques. Parfois lésion sous endocardique superposable. Cet angor est souvent en rapport avec des lésions macro vasculaires des 3 troncs proximaux, très accessibles à la dilatation et à la pose de Stent.)

 

III Angor Instable :

 

L'angor instable est une menace d'infarctus du myocarde:1 IDM sur 2 est annoncé par un angor instable. Il correspond à une sténose qui va se boucher : augmentation rapide du degré d’obstruction

 

3 aspects cliniques possibles :

            . Angor d’effort De Novo : douleurs nouvelles (évoluant sur <1 mois), hyper algiques, ne cédant pas à l'arrêt de l'effort et à la prise de TNT  sublinguale.

          Menace IDM +++

                         . Angor d’effort Crescendo : augmentation de la fréquence et de l'intensité des crises, augmentation de la durée et de la résistance à la TNT.

. Angor de repos prolongé ( >15 minutes )  ou nouveau mode de déclenchement de l' angor spontané,  donc adjonction d'un autre mode de déclenchement →   risque +++ d' IDM.

           .

Dans tous ces cas d'angor instables : Syndrome Coronaire Aigû : à hospitalisation car dans 50 % des cas menace d' IDM :

·        ECG en urgence

o       si sus décalage de ST : IDM

o        sans sus décalage de ST :

§         angor instable* : dosage de Troponine  normal

§         ou infarctus sans onde Q** (NSQ) : Troponine ­ et ECG lésion sous endocardique (sous décalage de ST) et onde T – d’ ischémie sus épicardique

  * thrombus sub occlusif

** thrombus sub occlusif + embols en pluie

·        risque évolutif double du syndrome coronaire aigu :

o       infarctus à court terme

o       TRV et mort subite

-- La prise en charge thérapeutique est identique à celle des patients plus jeunes : traiter la lésion coupable pour stabiliser le patient.

-- Risque de DC X 4 ou 5 pour le sujet agé par rapport au sujet jeune.

 

 

 

C) Para clinique :

 

-- Le test à la TNT devant toute douleur suspecte ou litigieuse

 

-- ECG de repos : examen decevant en dehors des crises

-un tiers des cas lésion évocatrice :sous décalage transitoire de ST>ou= à 1mm à 0,08 s du point J et sur une durée >1 minute

             -un tiers des cas lésion suspect       -->épreuve d’effort +/- scintigraphie

             -un tiers des cas absence de lésion --> épreuve d’effort +/- scintigraphie

o        si cardiopathie hypertensive → lésion sous endocardique préexistantes.

o        de signes d’HVG grande onde R en V5V6 D1VL  troubles de repolarisation T-  asymétrique dans les mêmes territoires

-- Epreuve d’effort :

 

-- Echographie et la Ventriculographie :

·         examen parfois difficile car souvent anormal

·         permet de détecter les IDM

·         examens précieux en gériatrie pour évaluer la fonction ventriculaire gauche en post infarctus

·         Examen utile pour détecter une anomalie segmentaire de contraction et des séquelles de nécrose myocardique

·         permet également de quantifier la fonction systolique du ventricule gauche et déterminer la taille des cavités cardiaques

·         permet la détermination de l'existence et l'appréciation de la gravité d'une hypertrophie ventriculaire gauche

-- Echographie de stress : + Dobutrex

·       peu d'études mais examen difficile du fait de modification du ventricule gauche liée à l'âge

·       permet d'observer des anomalies des cinétiques segmentaires ventriculaires lors des épreuves de stress  par administration par paliers croissants de dobutamine par voie veineuse périphérique responsable d’une ischémie muocardique

 

-- Scintigraphie myocardique d'effort au thallium :

·       Inconvénients :

o     les défects scintigraphiques chez les sujets asymptomatiques ­ avec l'âge : 2 % avant 50 ans, 15 % à 80 ans.

o     Le coût

·       Intérêts :

o     pronostique : pour des patients asymptomatique suivis pendant 5 ans après réalisation d'un thallium d'effort l'incidence des épisodes coronariens aiguë  est de :

→7 % en cas de négativité du test d'effort et de l'imagerie isotopique

                         →48 % en cas de positivité des 2 tests.

             Donc forte valeur prédictive si négatif

o       inocuité

o       sensibilité supérieure à l’Epreuve d’effort

·       La scintigraphie myocardique au  dipyridamole (vol vasculaire)+++ : crée une autre forme de stress car impossibilité fréquente pour ces patients d'effectuer un effort de bonne qualité. Le recours à une injection de dipyridamole lors d'une scintigraphie au thallium semble permettre une bonne approche diagnostique des coronaropathie.

 

-- Holter ECG :l'analyse du segment ST est une méthode utilisable pour détecter des épisodes

 ischémiques chez les patients qui ne seraient pas en mesure d'effectuer une épreuve d'effort. Il s'agit toutefois d'une méthode peu spécifique méritant une évaluation plus approfondie. Rentable si crises fréquentes. Peut montrer si ischémie douloureuse ou non

 

-- La coronarographie :

·         Indication :

o        Diagnostic : exceptionnelle .Intérêt si l'examen débouche sur une thérapeutique bien particulière. Il faut le réaliser que si on a déjà décidé de prévoir un geste de revascularisation.

o        Angor stable invalidant

o        SCA syndrome coronaire aigu

·         Risque de complications vasculaires :

o        DC < 2‰

o        IDM< 1%

o        AVC 4 ‰

·         Résultats :

o        Visualisation de coronaires calcifiées tortueuses

o        Lésions diffuses , plus longues

o        il n’est pas rare de trouver une mono lésion chez des patients asymptomatiques ayant leur premier épisode (> 80 ans)

o        chez les autres de  >70ans

v      les lésions multitronculaires sont fréquentes >13% des cas et TCG>10%. Et le problème est de savoir quelle lésion traiter .

·         (Chez les personnes DCD de cause extra cardiaque on retrouve des lésions sténotiques athéromateuses dans >50%. Les lésions sont uni , bi, ou tri tronculaires ,le plus souvent sur IVA et IVP ,branche de la coronaire droite ou branche de la circonflexe si celle ci est dominante )

·         NB : difficultés de réalisation (abord vasculaire ; boucles artérielles ; aorte déroulée)

D) Traitements :

   médical :

-- il est identique aux patients plus jeunes mais la prise en compte des particularités pharmacocinétiques liées au vieillissement est indispensable.

-- correction de facteurs de risque :

·         arrêt du tabac : améliore le pronostic

·         contrôle de l'hypertension 140/80

·         contrôle des dyslipémies LDL <1, 25

·         contrôle du diabète et du poids

·         encourager une bonne activité physique

·         veiller à un bon état psychologique : un syndrome anxieux dépressif est facteur de mauvais pronostic.

-- rechercher des co-morbidités génératrices d'ischémie myocardique :

            anémie

            hyperthyroïdie

            valvulopathies en particulier RAo

            ACFA

-- prise en charge pharmacologique :

·         dérivés nitrés en cas de crise a l’effort :

o       TNT par voie sublinguale

o       Patch  20h 8h si crises nocturnes

o       Corvasal

·         Héparinisation si hospitalisation pour SCA

·         le traitement au long cours utilise les mêmes familles thérapeutiques que pour l'adulte jeune :

-- les antiagrégants plaquettaires :l'aspirine à faible dose : 75 mg.

                         -- les bêtabloquants :

·     ttt de base de l’angor d’effort.

·     contre-indications relatives avec les cardio-selectifs : diabète : artérite BPCO

·     précautions :

n   fonction sinusale donc ECG

n   FVG  si doute vérifier la F.E. par écho

·     effet secondaire notable pour la population âgée :aggravation possible des syndromes dépressifs

·     Commencer à de petites doses, 25 mg de Tenormine par exemple, et augmenter progressivement. Peu de risque si absence de trouble conductifs.

·     Surtout utiles en post infarctus

                         -- la cordarone : utile si dysfonction VG et TRV

                         -- les inhibiteurs calciques :

·         si fraction d'éjection FE < 40 % → donner un IEC

·         si fraction d'éjection FE > 40 % → possibilité de donner un inhibiteur calcique

·         Attention aux effets secondaires:

o        Isoptine conduction AV

o        Tildiem . fonction sinusale

o        Adalate œdèmes

o        Eviter le Cordium : ­ QT risque de torsade de pointe.

                        -- les inhibiteurs des canaux potassiques : nicorandil Ikorel ® Adancor ®

                        -- les IEC si IC : ↓  des complications vasculaires surveiller la fonction rénale une ↑  de 10 points de la créatininémie est attendue et ne doit pas remettre en cause le traitement. Continuer la surveillance. Si ↑  au-delà il faut ↓  la dose de ½ . Le Fozitec fait moins tousser. Sinon ARA II.

-- NB :Eviter association BB+ Cordarone ou Cordarone + Tildiem

-- réapprentissage de l'activité lent et progressif.

la revascularisation :

 

 1 le pontage :

 

 

2 Angioplastie Trans Coronaire (ATC)

 

 

 

 

CAT :

Angor stable 

·         TTT médical en 1ére intention

·         RV :

o        si ttt médical uinsuffisant

o        Si pronostic TCG ou 3T avec mauvais VG

·         Choix entre PC et ATC :

o        Etat du patient

o        Coro

Si TCG chirurgie

Si 3T avec avec mauvais VG PC +/- ATC

Angor instable

·         Ttt médical :

o        héparine

o        aspirine ou plavix

o        TNT en perf

Asymptomatiques

Décédés

 

Traitement médical

 

 

21%

 

27%

RVM (revascularisation myocardique)

 

70%

 

7% (ATC) 13%(PC)