TUBERCULOSE DU SUJET AGE

Dr HERMANT LE 08/01/2004

 

                                                                      

INTERET DE LA QUESTION : gestion du  problème dans les collectivités

SOURCES :

• conférence de consensus 1995
• Inserm ? avril 2003
• BEH avril 2003

 

INCIDENCE :

• Déclaration Obligatoire et devenue anonyme :50 % FAITES SEULEMENT
• 9,7/100.000 HABITANTS

¯       puis stagne depuis 2001 globalement en France

• dans la moyenne européenne
• recrudescences locales 
• 12,5% ont > 70 ANS
• ratio 6 ♂ / 1 ♀
• MORTALITE 3OO PAR AN dont 70 décès chez les>70 ans

v     1/3 post TBK par cause respiratoire

v     1/3 par retard ∆c

v     et 1/3 par pathologie associée lourde

• Collectivité idem qu’à domicile sur le nombre de cas , le risque

 

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :

 

Symptômes	< 70 ans	>70 ans
Tableau Aigu	5%	15%	Bronchopneumonie TBK
Symptômes fonctionnels	47%	40%	Toux++
Signes généraux	45%	40%	Amaigrissement isolé
Dépistage Radio Systématique	<1%	<1%	Mauvais dépistage si pas de Kq associée.Abandonné.
Autres Pathologies	2%	5%

 

 Retenir :

-         tableau aigu :y penser

-         miliaire :rares chez PA

-         toux SOUVENT

-         amaigrissement SOUVENT : 15% tuberculose notamment profonde

-         rarement sur dépistage systématique

{Notes Perso

Facteurs favorisants :

-- temps écoulé depuis la primo-infection tuberculeuse

-- maladie sous-jacente (diabète, gastrectomie, cancer, traitement immunosuppresseur...)

-- immunodépression et statut immunitaire individuel

-- statut nutritionnel

-- corticothérapie

 

 

Diagnostic positif :

Toujours y penser

-- méconnu dans 42 % des cas avec comme conséquence :

• surmortalité
• ­ de la durée d'hospitalisation
• ­  du risque d'exposition de l'entourage

-- IDR à la tuberculine 10 UI :

• 10 à 20 % des IDR sont négatives dans des tuberculoses actives
• lecture plus tardives> 72 heures
• interprétations délicates
• à refaire éventuellement au moindre doute

-- prélèvements :

recherche de BK à l'examen direct + culture (6 semaines)

culture en milieu liquide (BACTEC) plus rapide

• recherche de BK dans les crachats
• fibroscopie bronchiques ± lavage broncho-alvéolaire LBA : toujours renouveler la recherche de BK dans les crachats APRES  la fibro. pendant 24 à 48 heures.
• Prélèvement adéquat si localisations extrathoraciques : ganglions, urine.}

 

 

BILAN :

- BILAN GENERAL CLINIQUE :

o       Bilan de l’amaigrissement ,

o       Recherche d’autres localisations possibles (ADP)

o       Atcd :digestifs hépatiques ;neuro psychiques ; goutte

      Surtout en vue du ttt (GOUTTE  si Pyrilène®)

- RX :

o       Pb des images anciennes « dites séquellaires » : en fait ce sont des tuberculoses non traitées .Attention 10% se réveillent un jour , (par ex après une grippe)

o       Toutes les images peuvent se voir comme forme radio de tuberculose active : nodule infiltrat…

 

             - SCANNER :Pas intérêt majeur

 

 - BACTERIO :

o       Par fibroscopie si possible +LBA . MAIS ATTENTION  fait perdre 10 mm de PO2 pendant 1/4d’h 1/2 h !

o       Etude de 1986sur le % de DC :

 

Sur LBA de Fibroscopie	15/15
Sur expectoration Directe	7/15

 

o       Ponction transtrachéale pour certains ??

 

-         RESISTANCES :

o       UN PEU PLUS DE RESISTANCES CHEZ TBK AGES / JEUNES : 3.5 % versus 1.5%

o       38% aux USA

o       HIV associé possible :3,5% en France

 

BILAN PRE THERAPEUTIQUE :

         - Clinique

         - Biologie de base : ALAT, ASAT ;AC URIQUE

         - Pb des associations médicamenteuses :AVK ;BZD

 

TRAITEMENT :

 

RIMIFON® isoniazide

5 mg / kg

            troubles hépatiques  ­ des ALAT ASAT pendant 15j  puis diminuent

prise de poids

troubles psychotiques délire avec levée de toutes les inhibitions

polynévrites surtout si énol, tabac, insuf respi   , irréversible

 

RIFADINE®  RIMACTAN ®   rifampicine

10mg /kg

allergies surtout : choc

ictére si association avec RIMIFON®

( ¯ action anticonceptionnelle des pilules)

 

MYAMBUTOL®

25mg/kg

à la fois bactéricide et bactériostatique

pas très efficace ,va disparaître

complication : névrite rétro bulbaire rare mais irréversible èsurveiller champ visuel++

 

PIRILENE® pyrazinamide

30mg/kg/j

­ l’ac urique de façon transitoire : goutte à forte dose

 

ASSOCIATIONS FIXES

            RIFATER (INH+RIFAMPICINE+PIRILENE)

            Rimifon 50mg+Rifampicine 120mg +Pirilene 300mg : 6Cp /j ppour 65kg

            RIFINAH (INH + RIFAMPICINE) rimifon 150+Rimactan 300 : 2cp/j

 

(NB :LES FLUOROQUINOLONES ONT UN EFFET ANTIBK MAIS TRES MODERE QUI

PEU AMELIORER TROMPEUSEMENT LES SYMPTOMES)

 

 

INCIDENCE DES ACCIDENTS THERAPEUTIQUES :

o       1/2000 INDUISANT ARRET TRT, 

o       1/500 CHEZ PERSONNE AGEE

 

SCHEMAS  THERAPEUTIQUES :

 

          Pendant  6 mois ,voire 9 mois

          Schéma de 6 MOIS

-         2 MOIS : RIMIFON+ RIFADINE +PYRILENE +MYAMBUTOL

                                               IL EXISTE DES ASSOCIATIONS

-         4 MOIS : RIDADINE+ RIMIFON

 

 

Schéma de 9 MOIS TTT CLASSIQUE :

Ou en seconde intention parfois si intolérance au Piriléne

 

 → RIDAFINE+ RIMIFON+ MYAMBUTOL : 3 MOIS

 → PUIS RIMIFON+ RIFADINE : 6 MOIS                                                  

 

            NB :pour certains chez la PA :  ½  7J   puis dose normale

 

 

 

SURVEILLANCE :

Surveillance lourde à proscrire

J0	CLINIQUE	BIO	RX	BACTERIO
J7	CL	BIO		BACT
J15	CL		RX	BACT  à A ce stade ASAT/ALAT ^; Bactério – Au direct
J30	CL		RX	BACT jusqu’à - au direct
J60	CL	BIO
J90	CL	BIO	RX
J120	CL	BIO	RX
J180	CL		RX	BACT  de clôture
Puis	CL uniquement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechute< 1%

 

EN COLLECTIVITE :

Dépister dans l’Entourage immédiat: Si présence 6-8h /j :

            Donc bien cerner la population  au contact immédiat

1.      SI  BK + au direct

o       20% PRIMOINFECTION (virage tuberculinique)

o       DONT 2% de TUBERCULOSE

2.      Si BK + en culture seulement :

o       5% de PRIMOINFECTION

o       pas de TBK

3.      si patient HIV ++ PLUS CONTAGIEUX chiffres x par 3 ou 4

 

SCHEMA  PROPHYLACTIQUE :

Examen clinique

Rx de Thorax

TEST TUBERCULINIQUE discuté :

-         INTERET D’UN PREMIER TEST pour référence et  la COMPARAISON DE CELUI 2 MOIS PLUS TARD

-         PB CHEZ PERS AGEE INTERET MODERE car

o       Lenteur de la réaction lecture plus tardive 72-96éme h

o       Anergie tuberculinique fréquente par perte de la mémoire immunitaire

o       Les corticoïdes inhibent les IDR

-         Si un test négatif se positive (>10mm)REFAIRE RX  et TTT prophylactique

 

NB :Le BCG ne confère qu’une protection très réduite chez l’adulte

                    Attention au personnel soignant , TOUT le personnel soignant proche !

Si TBK : DO à la DASS du département.