ASTHME DU SUJET AGE

 

GENERALITES

Deux tableaux :

n    asthme ancien vieilli,

n    asthme d’apparition tardive

(souvent sous-diagnostiqué).

 

EPIDEMIOLOGIE

 

1/ Fréquence :

 

Plusieurs études épidémiologiques américaines ont déterminé

les différentes prévalences de l’asthme en fonction de l’âge :

- 8 à 10 % : enfance,

- 5,5 % : adolescence,

- 7 % : adulte,

- 10 % : sujet âgé > 70 ans.

 

®  ­ fréquence avec ­ âge.

 

 

 

2/ Mortalité :

 

n     Chiffres :

* USA 1982 :

n    35/44 ans : 0,6/100.000 habitants

n    65/74 ans : 4,9/100.000 habitants

n    75/84 ans : 7,2/100.000 habitants

* GB 1985 : 58 % hommes et 71 % femmes décédés d’asthme : > 70 ans.

* BARGER et Coll (1982) : 80 % des patients décédés d’asthme : > 55 ans.

     ® Mortalité accrue par asthme chez le sujet âgé.

 

n     Raisons de la mortalité accrue en gériatrie :

* Retard au diagnostic,

* Traitements inadaptés (moins aggressifs),

* Augmentation de la mortalité globale par asthme depuis 20 ans,

            * Diminution de la perception de dyspnée avec l’âge.Donc plus exposés aux    complications

 

DEFINITIONS

Critères du GINA (1995) :3

n      TVO spontanément réversible ou sous l’effet d’un traitement

n      Hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS)

(­ HRBNS avec l’age par ¯ recepteurs b2 des voies aériennes)

n      Inflammation chronique des voies aériennes

Deux tableaux cliniques :

1/ Asthme ancien vieilli (devenu moins réversible et plus cortico-dépendant))

2/ Asthme de survenue tardive (de novo)

 

CLINIQUE

Symptômes cliniques ASPECIFIQUES.

= dyspnée, sibilances et oppression thoracique

 

observés aussi dans d’autres pathologies :

n    emphysème,                        

n    bronchite chronique,

   = BPCO : maladie obstructive la plus fréquente chez le sujet âgé

n    troubles de la déglutition avec fausses routes alimentaires,

n    décompensation cardiaque gauche : oedeme bronchique de l’

            « asthme cardiaque » (James HOPE en 1833),

n    tumeurs trachéo-bronchiques,= wheezing

n    reflux gastro-oesophagien.

Tout ce qui siffle n’est pas asthme

 

v    Asthme vieilli

 

n     asthme extrinsèque apparu dans l’enfance ou l’age adulte

n     < 65 ans

n     IgE dépendant dans 71% des cas (rôle des aéroallergènes)

n     ­ IgE et tests cutanés positifs

n     Ayant évolué vers l’asthme à dyspnée continue (persistant sévère)

n     Souvent hyperéosinophilie sanguine

n     Souvent nécessité d’une corticothérapie per os.

 

v    Asthme de survenue tardive

 

n     > 65 ans

n     Apparition dans les suites d’une infection respiratoire

n     ® Importance des symptômes révélateurs :

   - crises dyspnéïques d’apparition brutale,

   - épisodes de sibilances respiratoires,

   - crises dyspnéïques nocturnes.

n     Évolution vers l’asthme à dyspnée continue

§      Non IgE dépendant (faible rôle des aéroallergènes : 12% des cas)

§      = « asthme intrinsèque » Souvent hyperéosinophilie sanguine

§      pas d’ ­ IgE et tests cutanés souvent négatifs

§      Sévère (souvent nécessité d’une corticothérapie per os).

 

Particularités cliniques

 

Facteurs déclenchants des crises d’asthme :

 

n      Asthme vieilli (IgE dépendant) : exposition allergénique.

n      Asthme tardif (non IgE dépendant) :

     - bronchites aiguës virales,

     - expositions à des vapeurs irritantes (fumée, aérosols ménagers, peintures),

     - béta-bloquants (cardiopathie ischémique, arythmies, glaucome…),

     - aspirine, AINS.

Problème du sous-diagnostic de cette pathologie :

 

n    en raison de l’intrication avec les BPCO tabagiques (emphysème et bronchite chronique) responsables de toux + dyspnée,

n    car ¯  perception de la dyspnée par la personne âgée (test méthacholine / crise asthme) qui peut être à l’origine d’un retard à l’hospitalisation en cas de crise d’asthme.

 

 

Moindre recours à l’hospitalisation :

 

n      Chez le sujet âgé asthmatique, on observe :

 

n     ­ du délai d’hospitalisation en cas d’aggravation des symptômes respiratoires : aggravation respiratoire > 14 jours avant hospitalisation : 65 % chez patients de plus de 65 ans contre 29 % chez patients < 40 ans, en partie par diminution de la sensation subjective de dyspnée.

 

§      ­ Mortalité par :

§     non reconnaissance de la pathologie

§     retard de prise en charge

§     insuffisance du traitement

§     interactions médicamenteuses.

 

n        ® Nécessité de l’évaluation systématique du débit-mètre de pointe chez la personne âgée.

 

SPIROMETRIE

n      Possibles difficultés de réalisation…

 

n      EFR :

n     TVO de base (Asthme ancien vieilli) : test aux b2 mimétiques : gain VEMS ³ 12 % car REVERSIBILITE partielle (¯ réponse aux b2 mimétiques). Si pas de réversibilité : pas d’asthme

n     EFR normales : recherche d’une HRBNS par test à la métacholine à ¯ du VEMS

 

n      Même classification que l’asthme de l’adulte et du sujet jeune avec adaptation du traitement en fonction du stade de sévérité.

EFR

 

 

CLASSIFICATION

 

 

 

TRAITEMENTS : GÉNÉRALITÉS

 

Constatations :

 

n      Si Asthme intermittent atopique (le plus fréquent) du sujet jeune : pas de traitement ou b2 mimétiques à la demande.

n      Si Asthme tardif du sujet âgé non atopique : traitement lourd et continu.

n      Or, problème de la faible compliance au traitement des sujets âgés :

n     patient vivant seul,

n     perte de mémoire,

n     problèmes financiers,

n     mauvais usage des aérosols,

n     négation, dénit ( ?) de la vieillesse, de la maladie.

 

A/ b2 mimétiques (traitement de fond) :

 

n       Voie inhalée : voie préférentielle, surtout chez le patient âgé :

n      moindre diffusion systémique (tachycardie, tremblements…),

n      pas « dangereux » en lui-même : surconsommation (> 2 aérosols doseur/mois) signe l’instabilité de la maladie et donc son caractère potentiellement grave ,

n      au prix d’une surveillance adéquate : possible hypokaliémie et augmentation espace QT qui doivent être recherchées afin d’éviter les troubles du rythme ventriculaire (+++ en cas de cardiopathie ischémique avec traitement par Digoxine).

n      Danger du traitement à la demande car diminution de la sensation de dyspnée ® DEP quotidien.

 

n       Asthme tardif ou vieilli = souvent asthme persistant modéré ou sévère : b2 mimétiques de longue durée d’action. Toujours en association avec une corticothérapie inhalée (800 à 2000 µg/j).

b2 mimétiques : REMARQUE

n     OXEOL : b2 mimétiques per os :

n     longue durée d’action (TTT symptômes nocturnes),

n     tropisme pulmonaire,

n     intérêt en association avec un antileucotriène

n     pour asthmes persistants modérés et sévères,

n     posologie : 1 cp 10 mg le soir, peut être augmenté à 2 cp en 1 prise le soir, en fonction des résultats obtenus.

 

B/ Corticoïdes (traitement de fond):

 

n      Si possible inhalée, sinon per os.

Etude de Braman et collaborateurs (ARRD 1991) : sur 25 patients > 70 ans avec asthme tardif : 22 sous corticothérapie orale et/ou inhalée.

 

n       Règles : éviter au maximum les complications de la corticothérapie :

n     aggravation : ostéoporose, diabète, hypertension, cataracte,

n     induction : fragilité cutanée, myopathies, troubles de l’humeur, perte de mémoire.

1) diminuer l’absorption systémique des corticoïdes inhalés :

n      utilisation des inhalateurs de poudre,

n      utilisation de chambre d’inhalation,

n      utilisation des sprays autodéclenchés,

n      utilisation des molécules de diffusion systémique moindre,

n      se rincer la bouche au décours de la prise.

2) augmenter les doses de corticoïdes inhalés (jusqu’au maximum : 2 mg/j), avant de recourir à la corticothérapie per os.

3) Prescrire une corticothérapie orale à la plus petite dose efficace.

4)Employer des corticoïdes de ½ vie courte.

5) Assurer un apport calcique suffisant (1500 mg/j) et en vitamine D (800 U/j). Chez la femme avec ostéoporose, discuter une oestrogénothérapie. Eviter médicaments favorisants ostéoporose : anti-convulsivants, sels aluminium, héparine, tétracyclines…).

 

C/ anti-leucotriènes (traitement de fond):

 

n      SINGULAIR^® (Montelukast) : 1 cp 10 mg le soir au coucher.

n      Indications : asthme persistant léger à modéré avec symptômes insuffisamment contrôlés par l’association béta-2-mimétiques/corticoïdes inhalés.

n      Amélioration de la symptomatologie 8 fois/10 en une semaine (arrêt si pas de bénéfice observé).

 

D/ Théophyllines (traitement de fond) :

 

n       Traitements de moins en moins utilisés dans l’asthme tant en traitement de fond qu’en aigu.

n       Intérêt pour réduire la corticothérapie per os (asthme persistant sévère).

n       Peu recommandées chez le patient âgé car :

n       pathologies intriquées diminuant la dégradation de la molécule (surdosage) : décompensation cardiaque droite ou globale, cirrhose, cholestase…

n       polymédication fréquente avec risque de surdosage (Erythromycine, Ciprofloxacine, Cimétidine, Alloprurinol),

n       A théophyllinémie identique, les complications graves sont multipliées par 16 chez le sujet > 70 ans par rapport aux patients < 25 ans.

n       Mais :

n       clairance de la théophylline non modifiée par âge,

n       emploi possible sous contrôle régulier de la théophyllinémie (entre 10 et 15 µg/ml).

 

TRAITEMENTS : REMARQUES

n      Voie inhalée préférentielle pour administration de b2 mimétiques et corticoïdes.

n      Mais, la majorité des sujets âgés sont incapables d’utiliser correctement un aérosol-doseur ® asynchronisme patient/aérosol doseur (facultés intellectuelles, force motrice moindre, déformations articulaires…),

n      D’où la nécessité de l’utilisation chez le sujet âgé :

n     chambre d’inhalation,

n     arérosols auto-déclenchés,

n     poudre,

n     +++ formes orales.

 

Pour en savoir plus…

n    Série « Pneumologie de la personne agée »

n     Article de Radenne F. et collaborateurs (CHU Lille) L’asthme du sujet agé Revue des Maladies Respiratoires 2003, 20 : 95-103.