Chirurgie viscérale et digestive du sujet âgé

Pierre Verhaeghe

Service de Chirurgie générale et digestive

CHU d’Amiens . U.P.J.V.

L’âge n’est pas le critère unique

· Géronto chirurgie : > 75 ans

• Chirurgie hépato-biliaire : > 65 ans

Ex: Diabéte ou hépatopathie chronique ( cirrhose ou hépatite virale)multiplient par 9 la mortalité péri opératoire d’une hépatectomie majeure

… ni le plus pertinent

Boutade de Jean Natali :

« L’âge c’est spécialement important…Quand on parle du vin »

Spécificités du sujet âgé

• Lenteur idéatoire et des récupérations physiologiques : passage en soins de suite quasi obligatoire

• Niveau de vie décent

• Précautions particulières

Problèmes psychologiques : angoisse

Per opératoire : Pas d’escarre sur table, infx nosocomiales

Complications spécifiques :

o Syndrome confusionnel aigü : 30%

o Triade maléfique : S. dépressif, malnutrition et amyotrophie, perte d’autonomie

· Sortie préparée avec l’extérieur & non précipitée

Différentes indications chirurgicales

• 1 Chirurgie biliaire

• 2 Chirurgie hépatique

• 3 Chirurgie pancréatique

• 4 Chir du carrefour iléocaecal

• 5 Chir cancer colo rectal

• 6 Chir de la sigmoïdite diverticulaire

• 7 Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique

• 8 Péritonite aigüe

• 9 Occlusion intestinale aigüe

• 10 Paroi de l’abdomen

1 Chirurgie biliaire

Pas de chirurgie en l’absence de symptomes

Voie biliaire principale : douleur, température, ictèreà sphinctérotomie endoscopiqueàcholecystectomie secondairement si calculs .Si possible sous coelioscopie (CI : Ins.cardiaque ; indication tardive > 6j : adhérences)
Voie biliaire accessoire : on opére les vésicules symptomatiques :

Lithiase compliquée
Cholecystite Aigie : cholecystectomie avant le 6^éme jour .Si ci chirurgicale :drainage cutané.
Calculo K : sans ttt espérance de vie 6 mois

Si Dc préopératoiore : endo prothése par endoscopie( endoprothése de durée de vie de 3 mois :se bouche passé ce délai
Si Dc par hasard per opératoire : cholecystectomie

Mise en place d’un drain de Kehr en trancystique après chirurgie( ablation au bout de 6 semaines en tirant dessus)

2 Chirurgie Hépatique

· Très limitée chez le sujet agé.

· Chirurgie des métastases :

o Si lésion unique bien située sur le segment II, III, IV bord inf., V, exérèse à 1cm de la lésion sans risque majeur.

o L’exérèse de 1 ou plusieurs métastases redonne 40% de chance de guérison à 5 ans.

o Possibilité de technique de radiofréquence

· Chirurgie des kystes biliaires : fenêtrage par cœlioscopie

3 Chirurgie du pancréas

30% de mortalité
Abstention >70 ans de la DPC ( Duodéno Pancréatectomie Céphalique)
Souvent dérivation et sténose traitée par endoscopie
Sténose duodénale traitée par gastro entérostomie

4 Chirurgie du Carrefour Iléo-Cæcal

· Devant un tableau de masse en FID se pose la question du dc étiologique :

o plastron ?

o K du caecum ?

o Abcés ?

· Dc par Scanner abdominal demandé en urgence :

o donne une vision quasi anatomique

o Pb de l’injection si fx rénale limite : perfuser avant le scanner donc savoir différer l’urgence du scanner

· Obtenir une histologie avant l’opération n’est pas toujours possible

· Si appendicite même situation que chez le sujet jeune :

o Appendicectomie classique reste possible

o Cœlioscopie :

§ systématique chez la ♀ (pour visualiser les annexes)

§ pas encore chez l’ ♂

K du cæcum : hémi-colectomie droite.

5 Cancer colo-rectal du sujet âgé :

Spécificités du traitement chirurgical

• A) Problème de santé publique… chirurgical

• B) Quelle limite d’âge ?

• C) Gravité de l’urgence

• D) Diagnostic à froid : problèmes ?

• E) Contexte général : incidence ?

• F) Voie d’abord élective

• G) Quelle exérèse ?

• H) Avec quelles suites ?

A) Problême de santé publique : épidémiologie : situation du problème

• Cancer colo-rectal = 1^er cancer en France (15 %)

• Occlusion = circ. de découverte 15 à 20 % [1]

• Occlusions aiguës : origine tumorale 85% [2].

• Le cancer colique en occlusion = forme évoluée

• envahissement ganglionnaire 60 %

• métastase (s) 40 % [3].

1- Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, Decosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg Gyn. Obs 1992; 174:513-8.

2- Ohman U. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma. Am J Surg 1982 ; 143 :742-7.

3- Gandrup P, Lund L, Baslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg 1992 ;158 :427-30.

· Sujets âgés : Incidence des cancers colo-rectaux

Eurocare Working Group - Dr Gemme Gatta - 99/CAN/36616

· Equivalence entre les classifications

• Classification TNM de l’UICC ( Union Internationale contre le K) 1997 doit être la règle :

N1 ≤ 3 ganglions ; N2 > 3 ganglions

La chimiothérapie 5FUFOL en dépend

B) Quand devient-on âgé pour un chirurgien ?

•55 ans chir hépat.

•70 ans chir vascul.

•80 ans chir digestive

Série amiénoise 2002 N = 43

Notre critère : Celui de l’OMS : ≥ 75 ans

C) Gravité de l’urgence : facteur de mortalité & de morbidité

•Série amiénoise 2002 : 25 % de DC chez les >75 ans versus 0%

•Akoh & (1994) : 25 % versus 11%

•Robaek-Madsen (1992) : 20 % versus 6%

o Traitement du Cancer colo rectal en occlusion :

· avant

Colostomie de proche amont

Hartman colostomie terminale

Résection Colectomie sub totale, iléostomie

Résection/anastomose stomie

+ = poche aprés Plusieurs interventions

Morbi mortalité élevée

2. Palliatif d’emblée

o Abstention corticoïdes

o By pass

· actuellement : LE STENT

l’endoprothése colique métallique expansive (stent) permet :

· la lever du syndrome occlusif:reprise du transit en 24-48h

· d’éviter la stomie

· Age moyen : 70 ans ( 23 à 98)

· Palliatif exclusif : 56% stomie évitée

· Pré chirurgical : 44% « bridge to surgery » 1° temps d’un traitement permet de:

o préparer le côlon

o réanimer le malade

o faire le bilan d’extension

Exemple : ♀ 76 ans , T4N1M1Pose stent J10 colectomie sigmoïde par coelio J6 / J16 sortie du service Réponse à chimio adjuvante

· Site :

o rectum : 21%

o recto sigmoïde : 61%

o colon descendant : 14%

o colon transverse : 2%

Endoprothèse colique :complications :

•Migration 10% surtout si Laser préalable ou chimio post stent

•Réobstruction 10% par Croissance tumorale, migration, impaction de matières

•Saignement 5%

•Douleur colique 5%

Endoprothèse colique :série amiénoise & revue littérature

Succès technique 9/10 Succès clinique 8/10

D) Diagnostic clinique des cancers coliques parfois difficile :

· Rectorragies négligées

· Abcès péri néoplasique : pseudo appendicite ou cholécystite aiguë

· Sténose angle colique gauche

· Tableau Occlusif : pseudo infarctus mésentérique ou péritonite asthénique

· K du rectum :Probléme des faux + au TR :

•a. Métastase du cul de sac de Douglas

•b. Fibromyome utérin bombant dans rectum

•c. Endométriose cloison recto vaginale

•d. Tumeur sigmoïdienne prolabée dans Douglas

· K du rectum :prendre en compte :

Localisation :

canal anal épithélioma épidermoide gg inguinaux
rectum gg iliaque ou péri aortique

o la Continence anale

o les Tares associées

o la Dépendance physique et/ou psychologique

E) Contexte général important à prendre en compte

•Prothèse totale de hanche : risque de luxation car position gyneco sur la table

•Pathologies vasculaires :

o anévysme de l’aorte abdominal ( +/- 5 cm)

o thrombose a. mésent. Inf.

•Pathologies associées :

o tumeur de l’ovaire : annexectomie

o Lithiase vésiculaire : cholécystectomie même si asymptomatique pour éviter la cholécystite post opératoire

•Continence anale : si incontinence anale au départ savoir laisser la stomie

•Dépendance : physique &/ou psychique

F) Quelle voie d’abord ?
Intérêt laparotomie transverse Dte (T) plutôt que

Laparotomie médiane (M)
Leriche gauche
Pfannenstiel ?
Coelioscopie ?

Etude contrôlée M versus T :(N = 40)

CV & VEMS normalisés dès J4
Douleur EVA diminuée
P< 0,005 (Lindgren PG Colorectal disease 2001 ; 3 (1) : 46-50)

G) Quelle exérèse ?

Rectum > Colon gauche > Colon droit
Durée intervention

Traitement chirurgical du Cancer du rectum :

- Rectum haut & moyen :résection +/- anastomose

- Rectum bas :

Amputation abd périnéale possible
Intérêt de la Résection trans anale pour ¯ la durée d’intervention
Chirurgie palliative

n Destruction endoscopique

n Ou radiothérapie de contact

Cancer du rectum Résection trans.anale

Tracé cutanéo muqueux de l’exérèse. Décollement & abaissement

H) Cancer colo-rectal du sujet âgé : Avec quelles suites Opératoires ?

co morbidité (s) induit morbidité & mortalité supérieure

Morbidité pratiquement doublée

Delpero 2000 :

Morbidité%

Mortalité%

Conclusion

• Age ≠ contre-indication chirurgicale si vous ne les laissez pas dans leur lit :

• diagnostic tardif ( compliqué !) = 25 % mort

• Equipe Chirurgien-radiologue-endoscopiste existe

• Urgence op. évolue vers une urgence chir. différée.

• Evite une stomie : 7 / 10

• Coût acceptable < à chir en 2 temps avec stomie ?

• Prise en charge post op précoce par gériatre

6 Chirurgie de la sigmoïdite diverticulaire :

Pb courant

Syndrome douloureux aigu fébrile en FIG

Scanner :

Colite : épaississement de la paroià glace Abthérapie
Sigmoidite + abcés en dehors du colon :

Drainage sous echo ou scanner
Opération secondairement

7 Pathologie oeso gastrique : hernie hiatale, ulcère gastro duodénal, cancer gastrique

de moins en moins d’indications à froid :

complications des ulcères aigus : hémorragies, perforations
K gastrique ¯ de fréquence

8 Péritonites aiguës

• Péritonites aiguës localisées

• Péritonites aigûes généralisées :

• sthéniques

• asthéniques : tableau d’occlusion febrile du grele météorisme,sub occlusion teint grisatre

• Dc etiologique : scanner

9 Occlusion intestinale Aiguë :Hernie crurale étranglée

• Rechercher systématiquement chez la ♀ âgée venant pour abdomen aigu

Hernies multiples ou associées

• Examen clinique complet et vérifier tous les orifices herniaires

10 Chirurgie de la Paroi de l’abdomen : éventration

C’est le problème de l’état général de la patiente

Mortalité dans service de Chirurgie viscérale
âge > 90 ans, 1996 – 1998, n = 94