Les chutes de la personne âgée

 

Introduction :

la chute chez la personne âgée est un phénomène :

·                     Pathologique , marqueur d’un mauvais état de santé de la personne âgée

·                     Fréquent touchant 2 millions de personne âgée/an

·                     30 %> 65 ans font au moins 1chute/an à domicile

·                     50 %> 80 ans font au moins une chute/an

·                     Grave :

·                     elles seraient responsables à court terme de 12.000 décès/an en France

·                     risque de DC x 4 pour les chuteurs

·                     30% des motifs d’hospitalisation du sujet âgé

·                     elle représente un facteur d'entrée en dépendance : 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute sont ensuite orientés vers une institution

·                     les ♀  seraient plus vulnérables

·                     à ne jamais négliger : 20 fois plus de risques de récidive chez le chuteur après la première chute

·                     à prendre en charge car la chute peut avoir des significations diverses chez le sujets agées :

            -- chute symptômes : signe d'une étiologie unique

            -- chute symbole : dans la significations est un événement social ou psychique

            -- chutes fortuites : dans le cadre d'un événement brutal lié à un facteur intercurrent.

Quel que soit le mécanisme originel la prise en charge doit toujours comporter un diagnostic étiologique + un traitement + des exercices pour éviter les récidives.

           

Les conséquences de la chute :

 

1 – conséquences immédiates traumatiques :

·                     dans 50% des cas pas de traumatismes physiques sérieux

·                     6 à 8 % des chutes entraînent des fractures dont 1% de l'extrémité supérieure du fémur

·                     24 % des chutes nécessitent des soins d'urgence .

 

2 -- conséquences  a distance de la chute :

§         les récidives la chute appelle la chute

§         les conséquences psychomotrices :++++

·         conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes : en l'absence de prise en charge rapide et adaptée elle conduits à la dépendance lourde et à l'installation d'un état grabataire

·         syndrome "post-chute" : la chute peut-être à l'origine d'une sidération des automatismes qui, entraîne une perte de réaction d'adaptation posturale, avec difficulté à se maintenir en orthostatisme.

Ce syndrome post-chute associe :

. une composante motrice

                         -- troubles de la statique en position assise avec rétro pulsion et impossibilité de passage en ante pulsion

                         -- une position debout non fonctionnelle, se caractérisant par une projection du tronc en arrière (rétro pulsions), un appui podal postérieur et un soulèvement des orteils. Sidération des automatismes

                         -- La marche, lorsqu'elle est possible, se fait à petit pas, avec appui talonnier,      élargissement du polygone de sustentation, flexion des genoux, sans temps unipodal, ni déroulement du pied au sol.

            . Une composante psychologique qui lorsqu'elle existe se traduit par une anxiété majeur avec peur du vide antérieur qui gêne à la marche et peut conduire à un refus de toute tentative de verticalisation. Se voit plus volontiers quand la personne est dans l’incapacité de se relever après la chute.

            .Facteur de risque du syndrome post chute : age, sexe ♀  ,humeur dépressive, état de santé fragile

            .Conséquences :   → Récidive de chute

                                           → évolution possible vers un syndrome de régressions psychomotrice : le patient peut prendre conscience de la fragilité de son état ce qui entraîne une perte de confiance en soi, un sentiment d'insécurité et de dévalorisation, avec le repli sur soi, démotivations et restriction des activités. Ce tableau d'inhibition psychomotrice doit évoquer un syndrome dépressif. Toutes personnes âgées restée au sol sans pouvoir se relever pendant plus de trois heures doit bénéficier d'une psychothérapie de soutien dès le premier jour d'hospitalisation.

                              L'entourage inquiet d'une nouvelle chute, a tendance à surprotéger la personne et refuse souvent  le retour au domicile.

→ perte d’autonomie :31%

→ mise en institution :39%

 

·         les conséquences vitales : 50 % de décès dans l'année qui suit la chute avec fracture du col du fémur.

 

3-- les conséquences socio économiques :

·                     coût : 7 milliards de francs/ans

·                     30 % des motifs d'hospitalisation du sa

·                     40 % des motifs d'entrée en institution.

 

Lieu de la chute :

·         Au domicile dans 52% des cas : chambre à coucher ; puis salle de bain ; puis escaliers

o        Intérieur :31%

o        Extérieur 21%

·         En dehors du domicile :48%

o        Rue :12%

o        Lieu public intérieur : 9%

o        Lieu public extérieur : 21%

o        Autres : 6%

 

Points d’impact de la chute :

·         Mains 26%

·         Sur l’ arrière : 22%

·         Tête 14%

·         Genoux 12%

·         Bras 11%

·         Autres 15%

 

 

La prise en charge des chutes comprend plusieurs niveaux d’intervention :

-- des mesures d’urgence lors de la chute

-- agir pour éviter la rechute en cas de chute antérieure ou  pour prévenir avant la première chute

 

1 Des mesures d’urgence

• mise en décubitus
• ablation des prothèses dentaires
• reconnaître et traiter une cause de la chute :
• une syncope cardiaque
• un état asphyxique (s’assurer de la liberté des vas )
• une hypoglycémie
• prise de pouls et de la TA
• examens complémentaires si besoin : ECG ; Dextro
• reconnaître et traiter les conséquences de la chute :
• une lésion traumatique :
• fracture du col du fémur parfois engrenée
• fracture du bassin
• fracture du sacrum parfois difficile à voir à la RX ( --> scintigraphie)
• tassement vertébral
• HSD (surveillance neuro)
• Si séjour prolongé sur le sol :
• Déshydratation
• Rhabdomyolyse

 

• Nécessité d’une enquête étiologique+++ « LA CHUTE N’EST PAS UNE FATALITE »
• Importance de l’interrogatoire du patient et de son entourage
• Elucider les circonstances de la chute : lever, toux, glissade, horaire:après le repas ou le matin ou la nuit++
• Est ce le premier épisode : la chute appelle la chute..
• Signes associés à la chute :
• Perte de connaissance
• Convulsions
• Prodromes pâleur douleur
• ATCD pathologiques diabète arthrose
• La prise de médicament :
• Le ttt en cours : repérer les médicaments potentiellement responsables (ex :BZD)
• l’automédication  ou la mauvaise gestion du ttt
• l’arrêt récent d’un ttt habituel
• Examen clinique :
• Neuro : conscience, amnésie, syndrome déficitaire, signes neurologiques
• Cardio : auscultation CV et vx du cou
• Pulmonaire : auscultation
• Examen des mollets
• Prise de la Température
• Examens complémentaires de 1° intention :
• NFS
• Iono
• Glycemie
• Fonction renale
• Enzymes
• ECG
• Autres examens complémentaires :guidés par la clinique rentabilité faible en l’absence de signes d’orientation
• Holter ecg
• Doppler des TSA

 

 

 

2 Prévention (avant la première chute ou pour éviter la rechute) : dépistage des troubles de l'équilibre :(chutes prévisibles) repérer les chuteurs potentiels

 

Compte tenu du vieillissement (musculaire, neurologique, locomoteurs, intellectuelle, sensoriel) la chute peut survenir chez toute personne âgée.

 

Comment dépister un risque de chute ?

A ) Rechercher un trouble de l'équilibre

B )  Rechercher une cause

 

A) Bilan diagnostic : rechercher un trouble d'équilibre.

La chute survient lorsqu'il existe une rupture de l'équilibre et de sa gestion.

-- équilibre statique

-- équilibre dynamique

            -- --> ajustement postural (démarrage du métro)

            -- --> réaction parachute (freinage du métro)

 

[Notes Perso :

Physiologie de l'équilibration :

 

-- les capteurs de l'équilibration :

·                     l' oeil qui renseigne sur l'environnement

·                     l'oreille interne et en particulier le système vestibulaire

·                     le système somesthésique :

                        voies sensitives afférente proprioceptive de la sensibilité profonde

                        voix sensitive afférente tactile épicritique de la sensibilité superficielle

·                     le système nerveux central :

                        lobe frontal

                        le cervelet

-- les effecteurs :

·                     le muscle

·                     l'articulation

 

Le vieillissement de l'équilibration :

 

1 -- au niveau des capteurs

-- ↓  de la vue du sujet âgé :

·                     ↓  de la vision périphérique

·                     ↓  des contrastes

·                     ↓ de l'accommodation

-- presbyvestibulie de l'oreille interne

-- système somesthésique moins performants :

·                     ataxie

·                     hypoesthésie

·                     hypopalesthésie

-- au niveau du système nerveux central :

·                     ↓  des réactions posturales

·                     ↓  de la synchronisation

2 -- au niveau des effecteurs :

-- les muscles : sarcopénie

-- les articulations : ↓  des amplitudes (arthrose)]

 

Ce qu'il ne faut pas faire lors d'un dépistage :

-- dépister les pieds serrés

-- dépister les pieds l'un devant l'autre (funambule)

-- pratiquer la marche aveugle -- --> angoisse majeurs chez la personne âgée

-- pousser ou tirer la personne âgée.

Ce qu'il faut faire :

1 -- étude de la marche et du demi-tour :

met en évidence un déséquilibre par claudication par exemple. L'épreuve du « stop » sensibiliser l'épreuve.

 

2 -- épreuve des poussées : teste l'équilibre dynamique, les ajustements posturaux.

 

3 -- épreuve de Tinetti :

            évaluation de l'équilibre statique

            évaluation de l’équilibre dynamique :la marche

 

 

Test d'équilibre et de marche de TINETTI évaluation du risque de chute

Une chute chez un sujet âgé peut avoir des conséquences redoutables (fracture du col du fémur, grabatisation , décès).

Le test ou score de Tinetti est un moyen simple, reproductible, d'évaluer le risque de chute chez le sujet âgé. La durée de passation est d'environ 5 minutes. Le test est réalisé en plusieurs étapes, détaillées dans le tableau ci-après.
L'interprétation est expliquée après le tableau.

 

Interprétation :

total inférieur à 20 points : risque de chute très élevé
total entre 20-23 points : risque de chute élevé
total entre 24-27 points : risque de chute peu élevé, chercher une cause comme une inégalité de longueur des membres.
total à 28 points : normal

4 – “Get up and go test”: ou test du lever de chaise de Mathias. Ou sa version chronométrée « timed up and go test”.

Le test : le sujet assis confortablement sur un siège avec accoudoirs, placé à trois mètres d’un mur est invité

à se lever, à rester debout quelques instants, à marcher jusqu’au mur, à faire demi-tour sans toucher le mur, à revenir jusqu’à son siège, à en faire le tour et à s’y asseoir de nouveau.

Les résultats sont exprimés en fonction d’une échelle côtée de 1 à 5.

COTATION : 1 aucune instabilité 2 très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 anormal (le patient trébuche) 5 très anormal (risque permanent de chute).

• Un score supérieur ou égal à 3 à chaque question traduit un risque important de chute et doit alerter la vigilance des soignants.

        Un temps de réalisation de plus de 20s témoigne d’une fragilité posturale de l’individu et d’un risque de chute ultérieur.

 

5 – La Station unipodale : demander à la personne d’essayer de rester au moins cinq secondes sur une seule jambe. La personne peut choisir la jambe qu’elle veut et peut garder les yeux ouverts.

Les personnes qui ne sont pas capables de tenir 5 secondes sur une seule jambe présentent un risque de chute 4 fois plus élevé dans l’année.

6 – Marcher et parler :le fait de devoir parler en marchant crée un arrêt de la marche par manque de concentration.

 

 

B) Diagnostic étiologique :  causes des chutes

 

I) Il demande un examen clinique avec :

n       interrogatoire :poser les questions suivantes à la personne ou à son entourage :

1 La chute a t’elle été précédée de malaise ou d’une perte de connaissance ?: si oui à bilan CV

2 La chute a t’elle été précédée d’un trouble de l’équilibre ou lors de la rotation du cou ?: si oui à doppler

3 Existe t’il un trouble de la marche ou de l’équilibre habituel donc des facteurs mécaniques  favorisant la chute :

·         Chute souvent antérieure ou latérale (risque ++ pour la hanche ) en raison de la ¯ de la  vitesse de déplacement des transferts ‘’lità fauteuil’’ ou ‘’assisà debout’’

·         ¯ du mécanisme d’amortissement des chutes et ¯ des fonctions « parachutes ». Rôle aggravant des perturbations des fonctions sensorielles et de certains médicaments (psychotropes++).La chute génére donc des conséquences plus importantes chez la personne agée du fait de :

o        la mauvaise dissipation de l’energie cinétique (la PA tombe lourdement )

o        la ¯ du capiton graisseux fessier et trochantérien

o        la ¯ de la masse musculaire

4 Faire préciser la consommation de médicaments :

·         Possibilité d’erreur de prise

·         Automédication

·         Introduction ou arret d’un médicament

·         Prise de collyre (bbloquant)

5 Faire préciser les facteurs mecaniques associés personnels (chaussage) et environnement :

6 Evaluer la fonction cognitive

7 Evaluer les fonctions sensorielles :

·         Vision : si < 2/10^éme  risque de fracture+++ plus important que si ostéoporose

·         Etat podologique

·         Audition car la presbyvestibulie accompagne parfois la presbyacousie

n       examen physique : à la recherche de pathologie extra neurologique (musculaire, orthopédiques) ou de pathologie neurologique (trouble de la sensibilité, troubles moteurs)

 

 

II) Cette démarche diagnostique permet de mettre en évidence des facteurs prêdisposants à la chute souvent multiples :cause souvent plurifactorielle ,rarement univoque

n       il existe des facteurs de risque conséquence

§         des maladies chroniques (ex : séquelle d’AVC )

§         et du vieillissement (presbyastasieamyotrophie…)

n       et il existe des éléments précipitants (accident aigus ex : avc) :

§         facteurs personnels intrinsèques

§         et des facteurs environnementaux extrinsèques.

 

1) Identifier les facteurs de risque intrinsèques prédisposant ou précipitant à la chute :

  -- causes iatrogènes :cf. Tableau 

·         surtout les psychotropes :

o        BZD à ½  vie longue augmentation  du risque de chute par

·         hypotonie

·         et diminution de la vigilance

o        NL à cause

§         des dyskinésie

§         et  de la sédation

o        AD même les IRS (hyponatrémie++)

·         Attention aux AINS

o        en association aux sulfamides

o        ou effet centraux (vertiges avec le celebrex)

Anti Hypertenseurs Diurétiques IEC ; IC à forte dose Antihypertenseurs centraux Dérivés nitrés	HypoTA orthostatique
Sels de lithium NL BZD AD tricycliques Tégrétol (pas de Diantalvic en association)	Ataxie Synd Extra Pyramidal HypoTA Orthostatique Ataxie Vertiges Ataxie
Antibiotiques ototoxiques	labyrinthite
Antiparkinsoniens	HypoTA orthostatique Neuropathies périphériques
AINS	Anémies Vertiges
Antalgiques de classe II	Vertiges

 

-- causes cardiaques et vasculaires :25%

·         facteurs précipitants

o        hypotension orthostatique (*)de causes variées : hypovolémie, varices, iatrogènie, parkinson,   diabète

o        malaise vaso vagal

o        hyper sensibilité sino-carotidienne

o        drop attack et vol sous clavier

o        trouble du rythme paroxystique

o        trouble de la conduction

o        angor infarctus du myocarde

          insuffisance cardiaque

o        embolie pulmonaire

o        Rao serré

·         Facteurs prédisposants

o        Insuffisance cardiaque

o        anémie

n       causes neurologiques centrales :15%

·         facteurs précipitants :

o        AVC

o        Syndrome confusionnel

o        Hématome sous dural

o        Crise convulsive

·         Facteurs prédisposants :

o        atteinte corticales : vasculaires et séquelles d’AVC, dégénératives( la démence X 6 le risque de  chute), tumorales

o        atteintes sous corticales : dégénératives (Parkinson, Steele Richardson),

                                                                   vasculaires (HPN,artériopathie HTA)

o        atteintes du tronc cérébral (s pseudo bulbaire++), cérébelleuse, vestibulaire.

 

n       causes neurologiques périphériques :

·         Facteurs prédisposants :

o        canal lombaire étroit, myélopathie cervicarthrosique

o        myélopathie : sclérose combinée de la moelle

o        affection radiculaire (sciatique ) et tronculaire

o        polyneuropâthie toxiques ou médicamenteuse

 

n       causes infectieuses :

·         facteurs précipitants :chute le matin…. 39° le soir…

 

n       affections neuromusculaires :

·         Facteurs prédisposants :

o        simple faiblesse musculaire par sarcopénie physiologiques

o        faiblesse musculaire par dénutrition

o        myopathie thyroïdiennes, cortisoniques , ostéomalacique

o        myasthénie, myosite

         

n       affections ostéo articulaires :

• Facteurs prédisposants 
• affections du rachis : cyphose scoliose, ostéoporose arthrose cervicale
• affections articulaires des membres inférieurs : arthrose hanche genou, déformations orthopédiques des pieds+++ (hallux valgus ; pied creux antérieur ; avant-pied plat ;arthropathies microcristallines) troubles de la marche en général.

 

n       causes métaboliques :

• facteurs précipitants 
• deshydratation
• hyponatrémie,
• hypo ou hyperkaliémie,
• hypercalcémie,
• hypoglycémie,
• hyperCapnie
• intoxication au CO
• alcoolisme

 

n       autres causes prédisposants à la chute :

• déficit sensoriel :
• atteintes visuelles : ¯  de l’acuité ou du champ visuel (DMLA, cataracte, glaucome)
• atteinte auditive
• atteintes vestibulaires
• trouble de l’exonération fécale ou urinaire : les « rétentionnistes » sont souvent en rétro pulsion
• inhibition motrice des syndromes dépressifs
• état général précaire.( DPE sévère)
• mauvaise adaptation à l’effort (BPCO : IC : anémie)

 

 

2) Identifier les facteurs de risque extrinsèques dus à l’environnement prédisposant à la chute :

 

n       dus au cadre de vie : conditions locales dangereuses ou inadaptées :

·         mauvais éclairage,

·         baignoire glissante,

·         sol humide ou glissant,

·         toilettes inadaptées

·         trajet lit wc peu adapté

·         mauvais points d’appui,

n       obstacle au sol :

·         tapis non fixé

·         fils électriques

·         parquet trop ciré

·         barre de seuil

·         animaux domestiques

·         objets qui trainent

·         revêtement de sol irrégulier

n       mobilier inadaptées :

·         lit trop haut ou trop bas,

·         lit à roulettes non bloquées

·         fauteuil éculé

n       habillement inadapté :

·         vêtements trop longs,

·         mauvaises chaussures

Dans la plupart des cas on ne retrouve pas une cause de la chute  mais des causes souvent intriquées .

 

Souvent la personne âgée chute dans un contexte de :

n       perte des sens

n       d’appauvrissement posturo locomoteurs

ce qui en fait « une personne âgée fragile ».

 

 

 

(*) hypotension orthostatique :

§         fréquente chez la PA

§         multifactorielle

§         définie par une ¯ de  la TA syst  de > 20mm de Hg en orthostatisme après 1,2 ,5 et 10 minutes

§         plus fréquente le matin au réveil et en période post prandiale

§         favorisée par

o        l’anémie et la déshydratation

o        certains medicaments

o        le diabete le parkinson

o        l’alitement prolongé

o        les varices

 

 

C) Diagnostic étiologique :Causes des chutes nocturnes

 

§         Lever nocturne favorisé par la nycthurie et la pollakiurie nocturne

§         Risque de chute aggravé par

o        le noir dans la chambre

o        la descente de lit

o        l’hypotension orthostatique favorisée par l’hypotension physiologique nocturne

o        la prise de somnifére

o        un sol glissant si incontinence urinaire

 

 

 

 

 

3  Prise en charge thérapeutique a distance de la chute : but éviter les récidives

 

 

 

La chute est un événement à ne pas négliger :

-- c'est un signal d'alarme , indicateur de décompensation d'un état précaire.

-- de par ses conséquences traumatiques et vitales

-- de par ses complications : « syndrome post chute » (cf. supra)

 

 Que faire devant une chute ?

Tout mettre en oeuvre rapidement

1 pour tenter de mettre en évidence une cause ou un facteurs de risque de chute contre lequel on luttera

2 pour évaluer les facteurs prédictifs de la chute ou de la rechute :repérer les chuteurs potentiels :

v      ♀ > ♂

v       le nombre de chute antérieures :

o        une chute dans les trois mois précédents indique un risque élevé de récidive

o        si > 3 chutes /an à risque +++

o        si une chute + conséquences traumatiques à risque +++

v       si difficulté à se lever d’une chaise

v        si impossibilité de se relever du sol spontanément après la chute avec un temps passé au sol > 3 heures

v      si mauvais score aux tests d’équilibre démontrant une anomalie de l’équilibre et de la marche :

o        une station unipodale < 5 secondes

o        un score au test de Tinetti < 20 points

o        exécution du timed get up and go test > 20 secondes

o        altération des réactions d'adaptation posturales : réactions d'équilibration et réactions parachutes.

o        arrêt de la marche au walking talking test.

v      si existence d’une  hypoTA orthostatique

v      si faiblesse musculaire

v      si problème podologique

v      si usage de psychotrope

v      si altération des fonctions cognitives (x 6 le risque de chute)

3 pour effectuer une prise en charge rapide psychothérapeutique pour lutter contre le syndrome postchute

4 tout en évitant la surprotection qui peut conduire à la grabatisation

5 pour remettre à la marche ,en activité et en autonomie la personne âgée le plus vite possible.

6 réévaluer les traitements en cours

7 évaluer l’état nutritionnel++ : la DPE ­ le risque de chute

8 mettre en place des aides techniques :

v      chaussage  (pédicure,podologue)

v      bas de contention si varices

9 prise en charge en  ergo thérapie. Rôle important de l' ergo thérapeute:

-- étudier le rôle de l'environnement aménagement du domicile ; téléalarme

-- faire une étude du catalogue

-- mettre en situation le sujet.

Pour éviter les chutes à domicile : les 10 commandements de l’ergothérapeute :

·         1 dégager les espaces de circulation

·         2 veiller à la bonne stabilité des chaises et des fauteuils

·         3 vérifier que la lampe de chevet éclaire suffisamment

·         4 installer une barre d’appui dans les toilettes

·         5 installer un tapis anti dérapant dans la douche ou les toilettes

·         6 installer uns chaise percée

·         7 prévoir une pince de préhension

·         8 prévoir un téléphone sur la table de chevet s’assurer d’une téléalarme portée

·         9 veiller au chaussage

·         10 placer une chaise devant le lavabo

10 kinésithérapie pour

    Rééducation de l'après chute  à domicile ou en institution:  en groupe ou individuellement

v      travail sur l'équilibre, les transferts la station debout

v      rééducation analytique de la marche

v      rééducation fonctionnelle

Ø       travail musculaire

Ø       travail articulaire (rachis, membre inférieur )

Ø       redonner de l'aisance en enrayant la régression psychomotrice :

v      rééducation de la marche avec mise en situation

Ø       marche en terrain instable,

Ø       montée d'escalier,

Ø       enjambement d'obstacles...

    Donner des conseils de prévention de la chute.

v      Faire de la marche à pas rapide 30minute/j

n       préserve le muscle

n       conserve ou améliore les amplitudes articulaires

v      conseil nutritionnel -- --> pour ↓  la sarcopénie, traitement de l'ostéoporose

v      faire des exercice d’auto gymnastique :

n       d'assouplissement sur la cheville et les ischio jambiers flexion extension de la cheville jambe tendue, étirements musculaires, musculation : se lever d’une chaise 5 à 15 fois de suite,

n       travail articulaire

n       travail de l'équilibre bipodal puis unipodal

v      aqua gym

v      apprendre à se relever du sol : prévient la rhabdomyolyse -- moins d'angoisse si nouvelle chute

v      proposer dans certains cas le port de protecteurs de hanche (HIPS ou KPH) Remboursé 123€ si sujet institutionnalisé  et >70 ans

    Prescrire 15 séances renouvelables

11 utiliser des mesures d’accompagnement :

·         téléalarme

·         aménagement du domicile ACTADRIM de la Somme

·         renforcer l’aide à domicile aide ménagére

·         utiliser

o        les services de soin infirmier à domicile

o         les services de garde de nuit

o        portage des repas

 

 

 

 

 

Conclusion :

La chute, conséquence d'un appauvrissement posturo locomoteurs (facteurs de risque intrinsèque) dans un environnement comportant des risques (facteurs de risque extrinséques).