La déshydratation du sujet âgé

 

 

Perturbation métabolite la plus fréquente : 25 % des personnes âgées grabataires en institution.

Perturbations métabolites graves.

Le vieillissement physiologique explique la plus grande sensibilité des personnes âgées aux variations hydroélectrolytiques :

§         réduction de l'eau totale par diminution de la masse musculaire

 

MM = 73% d’eau

MG =10% d’eau

Ex ♂ de 70kg  à 30 ans et à 70 ans

Donc diminution de la réserve d'eau et déshydratation plus rapide

§         hypodypsie physiologique (diminution de la sensation de soif)

§         diminution globale de l'efficience des fonctions rénales donc diminution du pouvoir de concentration des urines.

 

Le diagnostic :Il n'est pas facile.

Sur les signes cliniques et biologiques :

 

 

Facteurs étiologiques :

 

 

Déshydratation par manque d’eau (plus que de sel ): . cas de la déshydratation intracellulaire: plus grande perte d’eau que de sel  

--hypernatrémie (> 145 mmol/l) 

 

      Causes :

a.       carence d’apport due à :

n       baisse soif (hypodypsie physiologique voir adipsie)

n       boissons insuffisantes surtout si troubles de la conscience,ou troubles de la déglutition

n       anorexie : et toutes ces causes (isolement, dépendance par déficit neurologique ou ostéoarticulaire, maladies anorexiantes...)

b.       augmentation des pertes :

n       perte cutanée : chaleur excessive, fièvre (donner 300 Cc d'eau en plus par degré au-delà de 37 degrés), sudation, brûlures, dermatoses suintantes étendues.

n       Pertes digestives :diarrhées, vomissements

n       Pertes rénales : diabete, hypercalcémie diminution de réabsorption rénale

n       Pertes respiratoires : polypnées

 

             Signes cliniques:

n       soif mais souvent peu exprimée chez les personnes âgées. hyposialie

n       trouble de la conscience

n       asthénie ,alt. de l’EG

n       sécheresse muqueuse mais souvent le patient respire la bouche ouverte dans la bouche est sèche. La langue rôtie est un signe tardif.

n       chaleur, fièvre

n       oligurie mais souvent incontinence donc difficile à apprécier (peser les couches ?)

n       concentration urinaire augmentée :hyper natrémie

 

Déshydratation par manque de sel ++ et d’eau  . hypovolémie par déshydratation extra cellulaire :

diminution globale du volume extracellulaire résultant habituellement d’une perte proportionnelle d’eau et de sel . 

La déshydratation est le plus souvent globale

-- natrémie normale ou basse (donc correction par apport d’eau et de sel ++)

-- signes d'hémoconcentration  : protidémie ­  , hématocrite ­  

-- signe d'insuffisance rénale fonctionnelle (qui fait le lit de l’ insuffisances rénale organique aiguë) :­ de l’urée de façon disproportionnée par rapport à la créatininémie (urée/créatinine= 10/1)

 

             Causes

n       Régime sans sel

n       Diurétiques thiazidiques surtout

 

Signes cliniques :

n       tachycardie mais beaucoup d'autres causes de  tachycardie (température, cardiopathie...)

n       pli cutané : a estimer au niveau de la cuisse

n       hypotonie des globes oculaires

n       signes psychiques : confusion, somnolence, DTS, hypotonie, chutes

n       hypotension orthostatique

n       hypoTA mais encore faut-il connaître la tension artérielle antérieure

n       choc

n       polypnée,

 

 

 

[Hors Sujet Note Personnelle : Dc d’une hyponatrémie :

 

11% des patients admis en gériatrie ont une hyponatrémie < 130 meq /l .

Clinique : asthénie , chute, instabilité posturale, état mental altéré, convulsions , coma

              Rechercher des signes d’hyper ou d’hypovolémie+++ pour orienter le DC et la CAT

 

  1- hypo Na +volume extracellulaire ­ hyponatrémie de dilution : présence d’œdèmes + signes d’ :

      → atteinte rénale

      → atteinte hépatique

      → atteinte cardiaque

     CAT :corriger l’hypervolémie par restriction hydrique et diurétiques

 

 2 – hypo Na + volume extracellulaire normal ou ↓ :se rencontre dans :

     → insuffisance surrénalienne

     → hypothyroïdie

     → SIADH : hypo osmolarité plasmatique + hyper osmolarité urinaire avec natriurése ↑  ++

     → usage de diurétiques ( thiazidiques surtout)

    CAT : perfuser soluté physiologique iso ou hypertonique + Furosémide qui va provoquer une fuite plus  importante d’eau que de sel.]

 

Conséquences graves et complications de la déshydratation :

 

1 hypovolémie est responsable :

-- malaise, troubles neuropsychique et chute par hypotension orthostatique et bas débit cérébral. De plus la confusion favorise l'entretien de la déshydratation par diminution des apports.

-- d'une aggravation d'une insuffisance organique rénale conséquence de l'insuffisance rénale fonctionnelle

-- risquer d'ischémie chez l'artéritique ou de thrombose veineuse profonde chez l'alité.

-- risques liés à l'hospitalisation par perte d'autonomie : escarre, dénutrition, troubles du comportement, sur infections, régressions psychomotrices.

-- complications majeures : dégâts cérébraux en cas de réhydratation trop rapide.

 

2 la déshydratation intracellulaire est responsable :

-- troubles de la vigilance

-- d'infections respiratoires par micros atélectasies

-- chez le diabétiques coma osmolaire

-- dégâts cérébraux : hématome sous dural

Traitement :

Le traitement est avant tout préventif :

--Tout sujet âgé doit faire l'objet d'une surveillance :

            Boit-il seul ?

            Demande-t-il à boire ?

            Combien a-t-il bu la veille ?

            Réaliser une courbe de boissons ?

            Alerte a donné par le personnel soignant

            A domicile avertir la famille de la nécessité de faire boire surtout en cas de maladies, de fortes  chaleurs. Si impossibilité de boire → Hospitalisation

 

-- Assurer un apport hydrique de 1,5 litres à 2 litres par jour selon la température, chez tout vieillard malade, si possible sous forme de bouillon, laitages ou jus de fruits.

-- Eviter le régime sans sel qui en outre est anorexiant

-- Savoir arrêter les diurétiques transitoirement si nécessaire chez des hypertendus non- insuffisant cardiaque.

 

Les 4 modalités de réhydratation sont :

 

n       la voie orale

n       l'utilisation d'une sonde gastrique

n       la voie sous cutanée encore appelé hypodermoclyse

n       la voie veineuse lorsque la déshydratation est grave .

 

Apport hydrique recommandé= compensation du déficit + besoins journaliers normaux.

3 L max d’eau par jour   eau +/- sel, eau gélifiée

2L si insuffisance cardiaque

 

 

L'importance relative des apport sodés et hydriques dépend de l'analyse clinique et de la natrémie.

 

-- Si déshydratation intra et extracellulaire globale :une hypernatrémie (> 145) signifie que la carence en eau est plus profonde que la carence en sodium et implique des apports hypotoniques.(glucosé 5%). SE rappeler que la correction trop rapide d’une hypernatrémie grave est dangereuse car elle peut entraîner un œdème cérébral important et des complications neurologiques mortelles.

--Si déshydratation extracellulaire : une hyponatrémie (<135) signifie que la carence en sel est plus importante que la carence en eau et implique des apports isotoniques par du sérum physiologique, voir si l'hyponatrémie est sévère, l'adjonction de NaCl.

Les troubles doivent se compenser progressivement en 24,48 heures.

 

Quelle voie choisir :

 

1 la voie orale est la plus simple et la plus naturelle :

Conditions :

-- un patient conscient qui puisse boire

-- un entourage coopérants

-- une surveillance clinique quotidienne avec élaboration de tours d'eau : par prise 125 ml (un bol = 250cc, un grand verre d'eau : 200 Cc.)

-- un déficit hydrique modéré

-- élaboration d'une fiche d'hydratation

-- utilisation de récipients adaptés : utilisez une paille, pas un canard et apport d'aliments semi-liquides, eau gélifiée (gélodiet ), produit froid au chaud , acidulés .

 

2 Utilisation d'une sonde gastrique :

-- risque de fausse route, reflux possible

-- immobilisations nécessaire

-- réhydratation en position demi assise

-- mais pas de risque de surcharge volémique.

 

3 La voie veineuse :

-- la réhydratation parentérale n'est utilisable qu'en cas de déshydratation grave. Hypovolémie avec chute tensionnelle.

-- elle ne peut être que de courte durée.

-- Utilisation de macromolécules avant la réhydratation proprement dite.

-- si hypernatrémie seules -- --> glucosé à 5%

-- si déshydratation mixtes -- --> H2O + NaCl iso

-- passer 2 litres/jours.

 

4 La voie sous cutanée ou hypodermoclyse :

-- Quantité : 1,5 litres/24 heures

-- Site :

-- Débit 1 à 25 ml/minute ,au maximum 500 ml / 4 à 8 h.

-- Solutés :

§         sérum physiologique 0,9%

§         sérum glucosé a 5 % + NaCl. (Jamais de liquide sans NaCl. Il est indispensable pour éviter l'  oedème local).Eviter le KCl.

§         Possibilité de passer des Acides Aminés en SC : Vamine Glucose Nutrinamine 12g.

-- indications :

-- Contre indication rare :

 

-- Avantages et inconvénients

 

 

 

--Médicaments utilisables en hypodermoclyse: (soins palliatifs)

n       En SC continue :

o        Gardenal convulsion

o        Hypnovel urgence anxiété dans les cas extremes ( hémorragie cataclysmique 5mg en bolus a renouveler toutes les 10 minutes)

o        Morphine douleur (pompe)

o        Atarax

o        Primpéran vomissements

o        Scopolaminerales secretions spasmes

o        Solumedrol soludecadron oedeme cerebral

o        Topalgic injectable

o        Lasilix

o        Raniplex

n       En SC discontinue :

o        Amiklin infection

o        Ceftriaxone 1 g dilué dans 50ml de glucosé 5% injecte en 10minutes

o        Clamoxyl

o        targocid

o        Bricanyl bronchospasme

o        Rivotril convulsions

o        Polaramine prurit

o        Prostigmine constipation

o        Sandostatine occlusion haute diarrhée

o        Seropram depression

o        Zophren vomissements

o        hypnovel