Escarres du Sujet Agé

Définition de l'escarre : c’est un ulcère de pression résultant d'une nécrose ischémique d'un territoire cutané trop longtemps soumis à une pression entre le plan osseux et un plan dur.

· Une escarre peut survenir chez tout sujet qui a perdu la possibilité d'effectuer des transferts d'appui : classique escarre de décubitus.

· « 3 heures pour constituer une escarre, trois mois pour les guérir ».

· C'est une pathologie grave par son retentissement organique, psychologique, et par les complications qui peuvent entraîner le décès dans 10 % des cas.

· C'est une pathologie fréquente :

-- 75 % chez les paralysés avec causes la + fréquente : paraplégie traumatique ou SEP

-- 30 % en milieu gériatrique

-- 3 à 5 % en milieu hospitalier

• c'est une pathologie économiquement lourde (20 000 € pour traiter une escarre importante)

Physiopathologie :

La survenue d'une escarre n'est jamais une fatalité. Seule la prévention est efficace + + +, et il faut une meilleure connaissance de la physiopathologie, et éduquer les soignants, le patient et la famille.

La pression capillaire est de 30 mm de mercure. En décubitus la pression est de 40 mmHg au niveau du sacrum voir 95 mmHg au niveau du grand trochanter et 500 mmHg sur l'ischion en position assise. On comprend ainsi l'ischémie qui en résulte.

Troubles de la motricité Troubles de la sensibilité

↓ De la mobilité

Ischémie

Escarre

Stades évolutifs de l'escarre (anatomopathologie) :

· conférence de consensus 2001 (voir iconographie en annexe)

-- Stade I : Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la pression ; en cas de peau plus pigmentée : modification de couleur, induration, oedème, chaleur sont des indicateurs. Stade réversible.

-- Stade II : perte de substance impliquant l'épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou ulcération superficielle. Dus à des lésions d'endartérite : stade irréversible.

-- Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique mais ne dépassant pas le fascia des muscles sous-jacents. Stade de nécrose sèche ou humide.

-- Stade IV : perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles au tendon.

· Il conviendrait d'enrichir cette classification d'un Stade 0 : peau intacte mais risque d'escarre.

· L'infection d'escarre se caractérise comme suit :

o 2 des symptômes doivent être présents : rougeur, sensibilité ou gonflement des bords de la plaie

o et l'une des observations suivantes : germes isolés de la culture du liquide obtenu par aspiration ou biopsie du bord de l'ulcère ; germes isolés par hémocultures. L'infection est affirmée au-delà de 10 ⁵ germes/ml.

Facteurs de risque de survenue d'une escarre ou étiologies des escarres :

les principaux facteurs de risque d'escarre sont explicatifs et peuvent être classés en facteurs extrinsèques ou mécaniques et facteur intrinsèques ou cliniques :

-- facteurs extrinsèques :

· immobilité + + +

· pression, cisaillement

· macération

· frottement du drap

· plâtre

-- facteurs intrinsèques :

· causes générales :

o déficiences nutritionnelles + + +:hypoprotidémie Syndrome MPE

o déshydratation

o anémie

o infection, maladie aiguë

o pathologie chronique grave et leurs phases terminales

o l'âge (fragilité cutanée)

o antécédents d’escarre

o baisse du débit circulatoire : pathologie vasculaire (artériopathie)

o incontinence urinaire et fécale

o pathologie neurologique confinant à l’immobilité

· causes trophiques locales

o surtout chez le paraplégique + + : due à

§ la perte de sensibilitéÞ ↓ de la douleur (une paralysie motrice entraîne peu d'escarre car la sensibilité est préservée),

§ et à la spasticité des membres inférieurs ce qui entraîne un cercle vicieux

§ et à la ↓ de la résistance des tissus à la pression avec micro thromboses

o les zones électives d'appui sont bien sur des zones à risque :

§ décubitus dorsal : sacrum 30%, talons 30%, occiput( post chirurgie), omoplate, coude

§ décubitus latéral : trochanter 30%, malléole externe, face interne des genoux, face latérale de jambe

§ position assise : ischion, région sacro fessière, région dorsale latéralisée

§ mais toutes les zones du corps peuvent être touchées (escarres sur sonde nasale ou urinaire par exemple)

o l’état de la peau au départ (peau atrophique du sujet âgé)

On retiendra surtout une immobilisation et la dénutrition comme facteur prédictif du risque d'escarre.

Dans quelques situations cliniques, certains facteurs sont plus spécifiques :

-- en neurologie, orthopédie et traumatologie trois facteurs de risques fondamentaux :

· la pression

· la perte de mobilité

· le déficit neurologique avec spasticité, incontinence, manque de coopération du patient. En cas de chirurgie reconstructrice, l'âge, le tabagisme, la corticothérapie, le diabète, les troubles de la microcirculation et de la coagulation sont péjoratifs pour la cicatrisation.

-- en gériatrie, la fragilité particulière de la peau et du tissu sous cutané et l'insuffisance d'apport protido-calorique augmentent le risque d'escarre en cas de maladies cardio-vasculaires, d'hypotension artérielle ou d'hyperthermie

-- en soins intensifs, la fréquence des collapsus, la gravité de l'état initial, incontinence fécale, anémie et la longueur du séjour sont des facteurs prédictifs du risque d'escarre.

On peut retenir trois circonstances étiologiques aux escarres :

-- l'escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience :

· comas (métabolique, barbituriques, éthylique, traumatique...)

-- l'escarre « neurologique » conséquence d'une pathologie chronique motrice et/ou sensitive :

· paraplégie

-- l'escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil :

· cas le plus fréquent de la personne âgée.

Diagnostic différentiel d’une escarre :

· La radiolésion : pas de notion d’alitement, d’immobilisation. Atcd de radiothérapie. Vascularite nécrosante plus étendue que les lésions apparentes. Apparaissent 10 à 20 ans après la radiothérapieÞ biopsie car souvent évolution épithéliomateuse.

· La cytostéatonécrose : infarcissement septique des masses graisseuses. Très profond.

· La rhabdomyolyse ou cytonécrose :après injection IM de produit toxique

· Les ulceres d’origine diverses et plaies traumatiques

Traitement préventif + + + . C’est le vrai traitement des escarres :

1. évaluer le risque

2. mettre en œuvre les mesures générales de prévention

3. utiliser les supports adaptés

4. informer et éduquer le patient et son entourage

· 1 Commencer par l'identification des facteurs de risque au stade 0 : dés le premier contact avec le patient . Les soignants doivent être entraînés à la reconnaissance des facteurs de risque et formés à l'utilisation d'une échelle d'identification du risque.

L'utilisation d'échelle de risque reproductibles et validées, associée à une évaluation clinique initiale, permet de développer des stratégies de prévention adaptée au niveau du risque. Les échelles les plus utilisés sont celles de Norton augmentée, Waterlow, et Braden (voir annexe),à Amiens échelle des Peupliers modifiée.

· 2 Mettre en œuvre les mesures générales de prévention :

n diminuer la pression : installation du patient

o éviter les appuis prolongés par la mobilisation, la mise au fauteuil(30° d’inclinaison danger à 60° ! ), la verticalisation et la reprise de la marche précoce

o changements de position planifiés toutes les deux à trois heures

o éviter les phénomènes de cisaillement et de frottement par une installation et une manutention adéquate du patient

o le décubitus latéral oblique à 30 ° par rapport au plan du lit est à privilégier pour réduire le risque d'escarres trochantériennes.

n autres soins de nursing : + + +

o Observer la peau et les zones à risque++

o lutte contre les rétractions ( kinésithérapie)

o protection des zones d'appui avec mise en décharge des zones à risque (bonnettes)

o maintien de l'hygiène corporelle et d'un bon état cutané : toilette et change réguliers.

o Le massage et la friction , applications de glaçons sur des zones à risque sont à proscrire puisqu'ils ↓ le débit micro circulatoire moyen. Préférer les effleurages des points d'appui à mains nues, utilisation d'huile de maïs ou de pépins de raisins, (Sanyrene ^R ) . Proscrire les produits qui dessèchent la peau et bouchent les pores : alcool, pâtes à l'eau.

o Eviter les macérations.

n assurer un bon équilibre nutritionnel. La gravité de l'escarre est corrélée à la dénutrition. Escarre non guérissable si dénutrition sévère. Critères de dénutrition :

o ingestas < 20 kilocalories/kilos/jour

o perte de poids > 10 % en six mois

o lymphopénie < 1200/mm³

o albuminémie < 35 g/litre pré-albumine < 200mg/l

n traiter rapidement les pathologies associées, notamment les états infectieux responsables d'hyper catabolisme.

-- 3 Utiliser des supports adaptés :

o matelas :

· matelas mousse en gaufrier type CLINIPLOT pour les poids de 50 à 100 kilos ; inefficace pour les talons

· matelas MOUSSE visco- élastique « à mémoire » qui augmente la surface de contact

· matelas à EAU, 37 °C, lourd, chaleur à maintenir (couverture de survie)

· matelas à AIR statique ou sophistiqué type Nimbus à capteurs de pression

· LIT FLUIDISE : risque de déshydratationà compenser par apport hydrique de 1litre

o sur matelas :

· à air statique auto excel, a excel

· alternating, à gonflement d’air alterné

· en fibres siliconées

o au fauteuil :

· coussin de mousse

· coussin de gel (Reston^R)

· coussin à air statique

· filets antiglisse

o Indications :

Support statique	Pas d’escarres ou risque d’escarre modéré Patient pouvant se mouvoir et < de 15h /j au lit
Support statique + dynamique	Patient ayant eu des escarres ou à haut risque d’escarres ou >15h /j au lit Incapable de se bouger seul
Matelas dynamique	Patient porteur d’escarres ou > 20h/j au lit Incapable de se bouger seul

-- 4 Informer et éduquer : favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres : auto surveillance, mobilisation avec exercices d’auto soulèvement, stimuler et favoriser l’hydratation et l’alimentation, veiller et aider à la toilette effectuée dans les règles.

Traitement médical de l'escarre constituée :

-- Nécessite un travail en équipe pluridisciplinaire pour un traitement à la fois local est générale prenant en compte la personne et la plaie.

-- Traitement général :

· nutritionnel

o correction des carences, anémies, des troubles hydro-électrolytiques, apport hydrique>1,5 l/j (sauf ci)

o supplémentation protidique 2xNsoit 1,2 à2,5g/kg /j (difficile si insuffisance rénale sévére) ,

o hypercalorique 35-45 kcal/kg/j : >2000kcal/j

o apports glucidiques 50à 55% de l’apport

o vitaminique Vit C 500mg à 1000mg/j

o Zn 25-50mg/j

· traitement des facteurs d'anoxie tissulaire (diabète)

· surveillance de l'État cognitif et de la vigilance

· vaccination anti-tétanique

· prévenir la maladie thromboembolique

· escarre infectées : faire des prélèvements bactériens répétés avec antibiogramme mais antibiothérapie uniquement si complications : escarres sur infecté, ostéite, arthrites, ou signes généraux (hyperthermie, septicémie)

· gérer le contrôle des matières fécales :

o parfois pose d'une poche de colostomie à l'anus si escarre fessière.

o Souvent diarrhée à l'origine de surinfection de l'escarre donc contrôler les troubles intestinaux (régime sans résidus, alimentation parentérale, exceptionnellement colostomie de décharge).

· Traitement de la douleur + + +:

o elle n'est pas corrélée à la taille de l'ulcère

o évaluer sa cause

· Douleur aiguë cyclique (lors du soin, de la mobilisation, du nursing : choix d’un traitement antalgique, de pallier 3 parfois Actiskenan ®, avant le soin , avec pansement adapté, support adapté, bon positionnement antalgique

· Douleur aiguë non cyclique lors d’un soin plus important (débridement détersion mecanique de necrose) : utilisation de topiques anesthésiques Emla® efficace seulement sur 5mm de profondeur, utilisation du O²/NO Kalinox® au moment du pansement.

· Douleur chronique en permanence persistante au repos : choix d'un traitement continu ,relaxation , veiller aux horaires de prise des antalgiques

o évaluer son intensité grâce à des échelles EVA, Doloplus

-- Traitement local :

· Décrire l’escarre : utiliser des fiches de suivi de pansement d’escarre (voir annexe)avec :

o localisation sur schéma ,

o mesure de la surface et de la profondeur,

o aspect péri lésionnel,

o décrire la couleur noire jaune rouge rose ,

o évaluation de la douleur et nutritionnelle

· principes généraux de traitement :

o traitement de la rougeur : stade I

· supprimer la pression avec changement de position toutes les deux heures

· utiliser si besoin un film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent

· effleurages

o principes de nettoyage de la plaie et de son pourtour : stade II ou plus

· sérum physiologique

· pas d’antiseptique ( sauf bétadine possible si chirurgie)

o traitement de la phlyctène : évacuer le contenu et maintenir le toit de la phlyctène, recouvrir avec un pansement hydrocolloïde ou un pansement gras si phlyctène hémorragique découper le toit de la phlyctène

o traitement de l'escarre constituée :

· la détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et /ou fibrineuses : mécaniquement par parages excision ou par pansement Alginate ou Hydrogel. Pansement détergent à la Flammazine tous les deux jours en protégeant la périphérie avec une pâte à l'eau.

· si détersion effectuée pansement pro-inflammatoire pour obtenir un bourgeonnement : tulle+pansement à la bétadine liquide

· utilisation des pansements modernes en fonction de l'état de la plaie (voir tableau )

· il faut savoir respecter l'écosystème bactérien de la plaie Pas d’écouvillonnage systématique seulement si infection:

· au stade de détersion :germe Gram -- et anaérobie (pyocyaniques) colonisent naturellement la surface de l'escarre. Ces germes stimulent l’arrivée des macrophages et polynucléaires qui vont déterger la plaie

· au stade de bourgeonnement :les germes Gram -- sont remplacés par des germes Gram + staphylocoque streptocoque

· en cas de surinfection antiseptique locale temporaire mais jamais d'antibiothérapie locale. Antibiothérapie générale sur résultat de l'antibiogramme.

Aspect de la plaie		Alternatives thérapeutiques
Présence de nécrose noire et sèche		Détersion mécanique Hydrogel+/ Scarifications enzymes
Présence d'une plaie fibrineuse ou nécrose humide		Détersion mécanique Hydrogel si peu exsudative Alginate ou Hydrofibre si très exsudative
Plaie anfractueuse		Alginate mèches Hydrofibres mèches hydrocolloïde pâte
Plaie très exsudative	Au stade de détersion	Alginate Hydrofibres
	Au stade de Bourgeonnement	Hydrocellulaire mousse
Plaie hémorragique		Alginate
Plaie bourgeonnante		Pansement gras Hydrocellulaire mousse
Bourgeonnement excessif		Corticotulle Nitrate d'argent
Plaie en voie d'épidermisation		Hydrocolloïde Tulgras film polyuréthane transparent Hydrocellulaire mousse
Plaie malodorante		Pansement au charbon
Plaies infectées		Alginate Pansement au charbon Hydrofibres

3 Traitement chirurgical :

la chirurgie est nécessaire en cas de :

· nécrose tissulaire importante

· exposition des axes vasculo-nerveux, des tendons ou des capsules articulaires

· exposition de l'os et d'infection

la chirurgie est contre-indiquée chez le sujet âgé si :

· escarre plurifactorielles

· absence de mise en place ou inefficacité des mesures de prévention des récidives

l'indication chirurgicale est retenue si :

· malade en bon état général car intervention lourde et hémorragique

· malade rénutri sans problème cardio-vasculaire

· porteur d'une escarre propre

en cas d'intervention :

· l'acte chirurgical doit être encadré d'une préparation médicale et de soins particulièrement rigoureux

· problème de l'installation du malade pendant intervention pour éviter l'apparition de nouveaux escarres car interventions longues

· en per et post-opératoire pendant 8jours antibiothérapie large adaptée aux antibiogrammes réalisés avant l'intervention

· traitement capillaro-protecteur

· régime hypercalorique, sans résidus

· redons laisser en place jusqu'au tarissement des écoulements, mise en culture des tubulures

· appui interdit sur la zone opérée pendant un mois minimum sauf si malade sur lit fluidisé. Et changer la position toutes les deux heures. Le malade doit supporter la position ventrale

· premier pansement réalisé à l'ablation des redons entre le 5^ème et le 8 ^ème jour

· indication opératoire en fonction du type d’escarre et de sa localisation :

o sacrum, talons : position de cicatrisation spontanée en décubitus ventral

o ischion : responsables de pyodermite, furonculose bursite à ponctionner dans certains cas

o trochanter : souvent compliqué d'arthrite coxofémorale, de subluxation, de luxation de la tête fémorale nécessitant une résection de la tête et du col. Faire une radiographie du bassin de façon systématique pour rechercher une ostéite une arthrite une subluxation , luxation.

· Les techniques employées :

o dans un premier temps

§ excision de la poche d'escarre

§ excision de l'os ostéitique

o dans un deuxième temps couvrir la cavité excisée par un lambeau

§ cutané pur

§ musculaire pur

§ musculo-cutané

§ fascia cutané.

4 Traitements de l'escarre au stade de soins palliatifs :escarres de fin de vie.

Cette prise en charge nécessite une évaluation la plus objective possible du pronostic vital du patient et du pronostic de l'escarre fréquemment réévaluée en équipe.

Le respect de la personne soignée doit guider les choix thérapeutiques aux différents stades d'évolution de la maladie causale et de l'état général du patient.

Plusieurs objectifs sont poursuivis dans ce contexte ou primes l'approche globale et individualisée du patient :

· traiter localement l'escarre en étant attentif au confort du patient ainsi qu'au soulagement de la douleur :

o limiter au maximum l'extension de l'escarre éviter les complications les symptômes inconfortables

o donc détersion non prioritaire

o pansement choisi pour un renouvellement moins fréquent

o gestion des odeurs (flagyl : pansement au charbon)

· Sur un plan général :

o maintenir le patient propre et diminuer au maximum l'inconfort physique

o et psychique : dimension relationnelle du soin.

o prévenir si possible la survenue de nouvelles escarres mais l’état nutritionnel doit ici passer au second plan