LE VIEILLISSEMENT VASCULAIRE
Traiter
du vieillissement vasculaire c’est en fait traiter du RISQUE VASCULAIRE
·
Les
Facteurs de risque (FR)
o
AGE
o
SEXE
o SEDENTARITE
o
HEREDITE et ATCD
personnels
o HTA
o DNID DID
o TABAC
o
DYSLIPEMIE
o
POIDS IMC
o
ALCOOL en fonction du dosage
·
La grande
question :quel bénéfice à traiter ces facteurs de risque ?
Notion de Risque Relatif :
§
Certains facteurs sont
on/off (tabagisme ou non), mais pour
d’autres facteurs de risque on doit déterminer le risque relatif
§
Il existe une
curvilinéarité entre 1 FR donné et les événements CV
Il faudra donc évaluer le RISQUE RELATIF entre A et B pour un facteur de risque donné
(fonction du
profil du patient
« In Fine » il faudra discuter du bénéfice a traiter : « à cet age faut-il traiter cette légére
hypercholesterolémie ? »
Notons qu’une une relation linéaire entre
A et B eut été pire à gérer
§
Pour évaluer le risque
CV il faut un facteur multiplicateur pour chaque item de risque vasculaire
Risque x n
Mais attention ce facteur multiplicateur peut masquer
la réalité selon que les événements à multiplier sont plus ou moins importants
Ou selon la fréquence de base ,sans
facteur de risque connu, de faire la maladie
est importante ou non .
Exemple :
Risque de base de faire la maladie Si risques connus Résultats
En l’absence de FR connu Facteurs miltiplicateurs (n)
0 x 2 par exemple si 2FR = 0
1 x 2 = 2
2 x 2 = 4
Une petite augmentation du risque en médecine de santé publique, induit une grande répercussion sur la population
Notion de Risque
Absolu :
§
Il
vaut mieux parler en risque absolu : C’est à dire évaluer par exemple la probabilité qu’une complication cardio-vasculaire survienne dans les 10 ans à venir.
·
Soit
en se referant à 1 FR donné : risque mono paramétrique
·
Ou
mieux en se referant à plusieurs
facteurs de risque : risque pluri paramétrique ou multifactoriel. Ex : étude de la population de Framingham : la formule
élaborée d’après le suivi de la
population tient compte pour ce calcul :
o
du sexe
o
de l’age
o
du tabac
o
du diabète présent ou non
o
de la TA
o
du niveau de chol. total
o
du taux de HDL chol.
On est ici dans une logique probabiliste ou on détermine par une étude prospective le risque d’avoir un événement attendu.
§
Notons que si il existe plusieurs facteurs de risque cumulés limites à
la normale on augmente ++ le risque
absolu sans rapport avec le calcul effectué facteur par facteur. D’où la notion
de risque multi factoriel
Notion de Nombre de sujets à traiter pour éviter
un événement :
§
Concept né aux USA
§
Ex : Traiter une
population donnée d’hypertendus avec un anti HTA et suivre le NOMBRE D’EVENEMENTS survenus après intervention
thérapeutique par rapport au risque absolu
connu initialement avant intervention thérapeutique :
·
Si risque connu avant de 13/1000 par an
·
Si réduction après traitement à 10/1000
·
la réduction absolue est
de 3/1000 donc pour éviter un événement CV : 1/333
·
je dois traiter 333 personnes pour éviter un
événement sur 1 an ! Donc prés de 667 prescriptions pour rien avec
les risques thérapeutiques en plus!
§
Conclusion si on
devait :
·
traiter beaucoup plus de
300 patients pour éviter 1 événement CV on serait moins efficace
·
traiter 300 patients
pour étre plus efficace : plus d’efficience dans la notion de cout/efficacité
·
traiter moins de 300
patients pour éviter 1 événement CV on serait plus efficace dans le cadre d’une
médecine prédictive avec ciblage de
patients
§
C’est une logique de
santé publique pour, avec le même coût arriver à traiter la
population et avoir encore les moyens
pour faire autre chose de rentable dans
le même domaine (exemple campagne de prévention CV)
·
Quid chez
le Sujet Agé ?
o
Le diabéte :
§
Le bénéfice des
antidiabétiques oraux est d’autant plus efficace que la personne est âgée, car
la personne est déjà au plus haut du risque en facteur absolu. Mais la première
cause de mortalité du DNID ce sont les sulfamides
§
Il est important de
déterminer la survie dans un état convenable, avec un confort de vie
o
Le cholesterol :
§
le taux de cholestérol
moyen des USA n’est pas le même que chez nous et avec de plus nettement plus
d’évènements cardio-vasculaires
§
attention de privilégier
la diététique (et non pas le régime mot à proscrire) avec un régime équilibré
type méditerranéen : le traitement diététique permet de normaliser les
hypercholesterolémies mixtes dans 50% des cas (dans l’attente d’étude
Diététique versus statines)
o
Alcool
§
Risques relatifs de
violence, cirrhose, pancréatite, AVP, polynévrite etc…
§
La curvilignité démarre
en sens inverse :
Bénéfice au début puis remontée du risque
o
Surpoids :
§
Notion de Densité
énergétique = masse calorique /volume . Le discours actuel pour ¯ la densité énergétique est de ¯ la masse calorique (en ¯ les lipides par exemple) alors qu’on pourrait dire également d’ le volume
pour avoir le même résultat (avec des légumes féculents par exemple)
§
Donc pour ne pas étre
que restrictif en diminuant la masse dire d’augmenter le volume pour apparaître
positif . Il est curieux de constater qu’en même temps que baisse la
consommation de pain la courbe de poids augmente !
§
Le déséquilibre
alimentaire est un facteur de risque en lui même.
o
Les anti-oxydants :
§
vit E ,A, le plus
souvent effet neutre, mais parfois plus de cancer si régime hypervitaminé !
§
La complémentation est
efficace en cas de malnutrition pour rétablir les manques physiologiques mais
pas la supplémentation .Il s’agit d’une balance oxydative (qui lutte contre les stress oxydatifs
facteurs de lésions, de cancers) dont l’équilibre est fragile.
En
conclusion :
§ Faut-il traiter systématiquement toute personne âgée pour chaque facteur de risque ? et vouloir agir sur tous les facteurs de risque modifiables de la PA en même temps ? Cela semble illusoire et irréaliste .
§ Il faut se fixer des objectifs réalistes
§ Régime non , mais diététique oui et les médicaments ensuite.
§ Tout faire pour entretenir une activité physique réguliére qui préserve l’autonomie de la PA
§ Ce qu’il faut voir c’est le gain en espérance de vie de Qualité
§ Tout en sachant que :
· Le régime a un coût en perte de convivialité de plaisir
· Le médicament a un coût financier bien sur mais en risque iatrogène, en effets secondaires et indirectement en contraintes et surveillance.
§ La courbe de survie sans incapacité majeure bouge t’elle aussi dans les mêmes proportions que
l’espérance de vie ?Débat majeur . Mais attention de ne pas tomber dans l’excés inverse qui serait
de ne pas traiter ,sous prétexte de
l’age, et de ne faire alors que du palliatif !
§
Car
il ne faut pas oublier qu’une thérapeutique a d’autant plus de chance d’être
efficace en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire que le pronostic cardio vasculaire est
péjoratif .