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Hypertension
Artérielle du Sujet Agé. Épidémiologie : enquête de Framingham. -- L’HTA Systolique
touche 40 à 50% des ♀ et 30 à 40 % des ♂ de >60
ans n
La prévalence de l'HTA
systolique isolée chez le sujet âgé est en moyenne de 11 %, rare avant 50 ans elle atteint 20 % à 80 ans.
On a donc une prévalence qui augmente avec l'âge.
n
La PAS
augmente avec l’age de façon
linéaire jusqu’à 80- 90 ans
alors que la PAD augmente jusqu’à 50 ans puis diminue (par
perte d’élasticité des parois artérielles et diminution de compliance à
diminution de la contrepulsion aortique) -- Prévalence
> chez la ♀ et
le sujet de race noire -- l'HTA systolique est un facteur de risque
cardio-vasculaire majeur même à un age avancé ·
il existe un effet délétère
encore plus prononcé de l'HTA systolique chez le sujet âgé : l'élévation de la
pression artérielle notamment systolique chez le sujet âgé ne doit pas être
considérée comme physiologique. D'une part, elle n'est pas une conséquence inévitable
du vieillissement, d'autre part, elle est le principal facteur de risque de
morbidité et de mortalité cardio-vasculaire chez le sujet âgé. ·
La relation entre la pression artérielle
et les événements cardio-vasculaires est plus prononcée chez les sujets âgés
de 65 à 94 ans que chez les adultes de 35 à 64 ans. ·
Au-delà de 65 ans les maladies
cardiaques et cérébro vasculaires sont responsables de 50% des décès : cf.
tableau 1
·
il existe une relation entre le
niveau de tension artérielle et l'apparition des événements
cardio-vasculaires. Le risque d'événements cardio-vasculaires (ECV) augmente
avec l'élévation de la pression artérielle :
-- l'HTA systolique
pure est plus nuisible que l'HTA systolo-diastolique ou que l'HTA diastolique
pure. Si PAD ¯ et PAS
à risque par DC cv
+++ Si PAD et PAS
gardent le même écart : risque moindre -- l’HTA systolique X
2 à 4 le risque d’AVC -- Chez le sujet âgé
la PAS et la pression pulsée P°P (ou différentielle) ont un plus fort rôle
prédictif :meilleurs marqueurs
pronostiques de morbi-mortalité cardio-vasculaire chez le sujet âgé. --
La P°Pulsée [= PAS-PAD = P° différentielle.] est un facteur de risque cardio
vasculaire indépendant de la PAM. La
PAM reflète le niveau moyen du régime de pression artérielle. Elle se
calcule par la formule PAM=PAD+(PAS-PAD)/3
-- L’efficacité
du TTT antihypertenseur est maintenant démontrée dans tous les types d’HTA : ·
↓
de 45% le risque d’AVC et de 15% le risque coronarien (Fletcher et J Hypertens
1994) ·
le
traitement concerne 6
à 8 % de la population de 60 à 69 ans
12 à 16 % de la population de 70 à 79 ans La physiopathologie de l'HTA systolique : 1 ↓ de la compliance artérielle :
→ ↓ relative de la P.A.D. + ====> ↑ p° pulsée (pas- pad) →
élévation plus rapide du pic de P.A.S. 2 ↑
des résistances vasculaires périphériques
: ·
↑
de la pression artérielle moyenne PAM : par modification de la réponse
des récepteurs bêta-adrénergiques ·
↑
de la rigidité artérielle : avec l'âgé existe une perte d'élasticité
des parois artérielles avec remplacement graduel de l'élastine par du collagène.
Ceci a pour conséquence d'abaisser la compliance du lit artériel et d'accroître
la post-charge. L’
de la rigidité Ao est responsable de l’
de la P°P (par
de la PAS et
↓ de
la PAD) ·
la ↓
associée de la sensibilité du baro réflexes cardiaque intervient
certainement dans : o
l' ↑
de la variabilité tensionnelle o
la ↓
des phénomènes adaptatifs à l'hypotension orthostatique du sujet âgé
Le diagnostic de l'HTA
systolique : le diagnostic de l'HTA
systolique repose sur : n
des mesures conventionnelles : o
recommandation de l'OMS : cf.
tableau o
au moins 3 mesures à 2
consultations o
diagnostic difficiles du fait de la
variabilité de la tension artérielle et de la rigidité artérielle.
CLASSIFICATION
DU JNC VII 2003
n
La mesure ambulatoire de la
pression artérielle :intérêt si o
Variabilité inhabituelle des
chiffres tensionnels lors d’une consultation ou de consultations successives o
Hypertension due à l’effet «blouse
blanche» o
Symptômes évoquant des poussées
hypertensives o
Hypertension réfractaire au
traitement médical. Les
valeurs moyennes à la MAPA de jour sont inférieures de 10 à 15 mmHg pour la
PAS et de 5 à 10 mmHg pour la PAD. On retiendra 135-85 en période diurne et
120-75 en période nocturne. n
l'auto mesure :mesure en fait la
PAM .Criticable. Dérèglements fréquents. Ré étalonner tous les 6 mois
l’appareillage. n
l'existence de signe d'alarme : HTA
symptomatique n
l'existence d'une hypotension artérielle n
Comment prendre en compte la P°P ?:
des études suggèrent qu’une P°P>55mmHg en ambulatoire et >60mmHg en
clinique seraient les limites normales supérieures Les bénéfices du
traitement sont prouvés : Plus encore que la preuve
de la responsabilité de l'hypertension artérielle dans la survenue des événements
cardio-vasculaires, la démonstration des bénéfices thérapeutiques, établie
tant dans l'hypertension systolo diastolique que dans l'HTA systolique isolée
justifie ici la prise en charge thérapeutique de l'HTA du sujet âgé. ·
Bêtabloquants et diurétiques
diminuent chez le sujet âgé la morbi-mortalité : -34 % des AVC , -19 % des événements
coronariennes, -12 % de la mortalité globale ·
les inhibiteurs calciques Nifédipine,
Nitrendipine (étude SYST-EUR) : -42 % des AVC, -30 % des événements
coronariennes, une diminution des démences vasculaires ou dégénératives
diminution de tous les événements chez les diabétiques.
Prise en charge
d’une HTA : A.
Quel bilan proposer ? ·
Mise en évidence de causes d’HTA
identifiables ( SAS ;Iatrogènie corticothérapie, réglisse ;néphropathie chronique ;hyperaldostéronisme
primaire ; pathologie vasculo rénale ; Cushing ; Phéochromocytome ;
Pathologie thyroïdienne ou para thyroïdienne) ·
Evaluation des facteurs de risque n
tabagisme n
obésité n
dyslipémie fréquente chez le
sujet âgé n
sédentarité n
microalbuminurie ou ¯
de FG< 60ml/mn n
diabète (surtout de type II chez
le sujet âgé) n
âge > 65 ans pour la ♀
et > 55 ans pour ♂ n
sexe : ♂ ou ♀
ménopausées n
antécédent familial de maladies
cardio-vasculaires précoces : chez les ♀ <65 ans et chez les ♂
<55 ans ·
Evaluation des pathologies associées ·
Recherche d’une atteinte d’un
organe cible n
atteintes cardiaques : §
hypertrophie ventriculaire gauche :
(ECG ;Echo) §
angor/infarctus du myocarde
(Clinique, ECG ,Coro ) §
antécédent de revascularisation
coronarienne §
insuffisance cardiaque n
antécédent d'accident vasculaire
cérébral (AVC transitoire ou constitué) n
néphropathie ( cl créat, protéinurie,
µAlb) n
maladies vasculaire périphérique
( ¯ ou abolition des pouls ; doppler) n
anévrysme aortique n
rétinopathies.( Stades I, II, III,
exsudat, hémorragie ,œdème, et lésions d’artériolosclérose rétinienne) ·
Anamnèse avec recherche des ATCD
personnels et familiaux et Examen clinique o
à la recherche d’une pathologie
artérielle et d’une sténose de l’artére rénale en particulier o
existence d’un OAP suggérant une
Sténose de l’artére rénale o
sueurs ,céphalées, palpitations
du phéochromocytome ·
Bilan biologique : o
Hématocrite o
l'ionogramme sanguin, K o
créatininémie avec calcul de la
clearance de la créatinine selon la formule de Cockroft, o
bilan d'une anomalie lipidique, o
glycémie, o
calcémie o
TSH ultrasensible ·
FO ·
bandelettes urinaires protéinurie,
hématurie ·
électrocardiogramme : ECG ·
échocardiographie si signe d'appel
clinique et/ou ECG ·
écho vasculaire si point d'appel
clinique. B.Stratégie
de prise en charge de l’HTA systolique du SA : 1 Objectifs du
traitement antihypertenseur : ·
↓ de la morbi mortalité
cardio-vasculaire inhérente à l’HTA et à
ses complications ·
amélioration de la compliance et
de la tolérance ·
individualisation du traitement
tenant compte du risque cardio-vasculaire global ·
objectif tensionnels visés : →
au minimum :PAS<160 mm de Hg →
au mieux : :PA<140/90 mm de Hg si bonne tolérance clinique ou <
130/80 si diabète ou IRn. chronique →
et PA > 100/70 mm Hg 2 Prise en charge adaptée
à la stratification du risque cardiovasculaire : ·
facteurs
de risque cardio-vasculaire majeurs : ·
atteinte
des organes cible : fréquente La stratification du
risque cardio-vasculaire et du niveau tensionnel entraîne une prise en charge
thérapeutique adaptée
Il est à noter que l'âge
> 60 ans fait partie des facteurs de risque majeur dans la stratification du
risque cardio-vasculaire. Les sujets âgés hypertendus sont donc d'emblée au
minimum dans le groupe B. (à risque intermédiaire) de la stratification du
risque établi par le JNC VI. 3 Le traitement: 1). critères de
traitement : -- si P.A.S.> ou = 160
mm de Hg -- si P.A.S.> ou = 140
-- 150 mm de Hg et si : ·
facteur de risque cardio-vasculaire
associés ce qui par définition est le cas de la PA (l'age est un facteur de
risque) ·
autres affections cardio-vasculaire
: angor, insuffisance cardiaque, AVC... ·
Diabète ; insuffisance rénale ·
règle hygiéno-diététiques
insuffisante après un mois de prise en charge. 2)
. qui traiter ? : quelque soit l'âge, il faut traiter . Mais il faut prendre en compte
« la personnalité » du sujet âgé :
Il ne faut donc pas oublier que chez ces patients âgés : ·
les « fausses » HTA sont fréquentes ·
les pathologies vasculaires fréquemment
associées ·
les facteurs de risque
cardio-vasculaire souvent présents ·
d’autres pathologies sont souvent
associées ·
qu'il faut prendre en compte
l'autonomie, l'environnement familial, les fonctions cognitives ·
que les fonctions rénales hépatiques
sont souvent altérées 3)
. Quelle stratégie utiliser ? : Selon
les recommandations du JNC VII voir algorythme suivant
si hypertension artérielle systolique isolée non compliquée du SA
: --
en première intention des diurétiques en particulier thiazidique : ·
hydrochlorothiazide ou Esidrex 25 ·
chlortalidone ou Hygroton ·
Indapamide 1 ou Fludex ·
Ciclétanine ou Tenstaten ·
Xipamide ou Chronexan, Lumitens --
ou épargneur de K --
ou en deuxiéme intention des inhibiteurs calciques de demi-vie longue : ·
dihydropyridine : Nicardipine ou
Loxen, Amlodipine ou Amlor, Félodipine ou Flodil, Isradipine ou Icaz,
Lacidipine ou Caldine. La
dose initiale des médicaments peut-être initialement la moitié de la dose préconisée
chez l'adulte plus jeune. --
escalade thérapeutique : ·
si objectifs tensionnels non
atteints : une
bithérapie sera instaurée. Intérêt des associations minidosées voir
une trithérapie si HTA réfractaire ( trithérapie dont 1 diurétique) mais
celle-ci ne devra avoir lieu chez le sujet âgé qu'après avoir vérifié
l'observance du traitement, la résistance au traitement, la persistance de
l'hypertension dans sa réalité par une auto mesure où une MAPA si hypertension artérielle systolique associée à une autre pathologie :Tableau 5
Le traitement antihypertenseur idéal : ·
utilise des médicaments faciles à
prescrire ·
bien toléré, et non contre-indiquée
avec l'âge ·
sans interaction avec les autres médicaments ·
débutera à demi-dose et sera
augmentée progressivement ·
la mono prise est le traitement idéal 4)
. Règles hygiéno-diététiques : ·
pas de régime désodé strict chez
la PA ·
activité physique régulière 30
minutes/j ·
limiter la prescription de sédatifs
et d’alcool
C SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Nécessité d'une surveillance accrue :
terrain fragilisé -- la surveillance clinique : ·
s'assure que les objectifs tensionnels sont atteints
: l'étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) a récemment montré que le
risque minimal d'événement cardio-vasculaire majeur était observé à une
tension artérielle moyenne sous traitement de 138,5/82,6 mm Hg. ·
Vérifie l'absence d'effets secondaires indésirables du traitement
dont les conséquences sont plus graves chez le sujet âgé et demandent un dépistage
précoce : -- hypotension excessive (attention la circulation cérébrale) -- hypotension orthostatique plus fréquente
(attention aux chutes) -- malaise lipothymique -- déshydratation ; troubles hydro-électrolytiques -- insuffisance rénale (surtout fonctionnel) -- troubles neuropsychologiques --
surveillance par auto mesure possible --
surveillance par MAPA : le JNC VI
Report a statué sur des normes de valeur tensionnelle mesurées à la MAPA de
<135/85 mm Hg le jour et <120/75 mm Hg la nuit. Il existe être nocturne
entre 22 h et 6 h et un creux post-prandial 2 heures après le repas principal. HTA :
Conclusions ·
très fréquente chez le sujet âgé ·
facteur de risque majeur de mardi mortalité cardio-vasculaire : surtout
vasculo cérébrale ·
à intégrer dans le risque
cardio-vasculaire global ·
à traiter même chez le sujet > 80 ans ·
traitement de première intention dans l'HTA systolique isolée :
inhibiteurs calciques, diurétiques ·
un constat : peu d'hypertendus âgés sont bien contrôlés. 34 % des
patients traités par une monothérapie conservent des chiffres > 160/90 mm
Hg ·
en offrant à chaque hypertendu âgé une prise en charge personnalisée,
adaptée à son profil tensionnel, son terrain et son risque cardio-vasculaire
le médecin peut améliorer l'observance efficacité du traitement à long
terme. |
