Pathologie artérielle en gériatrie

T. REIX

  Généralités

  • Grande Fréquence

  • 2° cause de mortalité

  • 1° cause de handicap

3 Grandes Pathologies

  • Pathologie carotidienne

  • Anévrysme Aorte Abdominale (AAA)

  • Ischémie critique

  Pathologie Carotidienne

 Données de base

  • AVC = première cause de handicap en France + mortalité élevée

  • Adulte > 55 ans : 80 % des AVC sont ischémiques

  • Parmi eux : 20 à 40 % sont dus à une sténose carotidienne

 Fréquence des sténoses carotidiennes

  •  3 % à 60 ans

  • 10 % à 80 ans

  • 25 % si pathologie coronaire ou ACOM

  • 30 % bilatérales

  Symptomatologie

  • Sténose asymptomatique

  • Sténose symptomatique  

  •  ---> AIT

  • ---> AVC

  • ---> accident en évolution

  • Symptômes hémisphériques concordants

  • Symptômes oculaires (amaurose)

  • Symptômes non hémisphériques  

 Mécanismes

  • Embolies (plaque ulcérée)

  • Hémodynamique (sténose serrée)

  • ---> Bas débit cérébral global ou régional

  • ---> polygone de Willis

  • ---> pression de perfusion systémique

 Répercutions cérébrales

  • Aucunes: infarctus silencieux

  • Ischémie cérébrale transitoire

  • Ischémie réversible , pénombre

  • Infarctus = mort cellulaire

  Critères de raisonnement

  • Indication chirurgicale préventive des accidents neurologiques ipsi-latéraux +++

  • Sélection des malades

  • Risque naturel versus risque opératoire (espérance de vie)

  • Critères de sélection :

  • 1 Symptomatique ou non  

  • 2 Degré de sténose > 70%  

Degré de sténose (echo-doppler)

  • Mesure en diamètre / bulbe (ecst)

  • Mesure en diamètre / carotide distale

  • Mesure surfacique réelle

  • Mesure surfacique évaluée / v syst max (pathologique si > 1,2 m/s) et perte de charge (amortissement)  

Les grandes études

  • Malades symptomatiques : NASCET, ECST

  • Malades asymptomatiques : ACAS

 

  • Comparaison Tt médical vs Chirurgie + med

  • --> TCMM post-opératoire

  • --> indemnité d’ AVC tardif

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Indication (patient)

•Objectifs : éviter le handicap et le décès cérébro-vasculaire (accident neurologique ispilatéral)

•Décision au cas par cas

•Risque opératoire faible

•Pas de limite d’age

 •Autonomie, espérance de vie, prise en charge globale de l’athérome

   

Indication (symptôme)

•AIT carotidien

•AVC mineur

•Symptôme non carotidien ?

•AVC en évolution (rare)

•Asymptomatique (discuté)

 ---> espérance de vie

---> chirurgie lourde envisagée

---> thrombose controlatérale

 

 Indication (lésion)

•Sténose  > 70% +++

•Bilatéralisation +++

•Sténose < 70% et échec du traitement médical

•Pas d’indication si thrombose

 

Identifier les patients à risque

•Ischémie silencieuse IRM ou pénombre

•Raisonnement hémodynamique

–écho-doppler, trans cranien

–lésions polypédiculaires, polygone de willis

–situations de bas débit

•Identifier les plaques à risque (hétérogène), les sténoses évolutives

 

Indication (chirurgien)

•Choisir une équipe entraînée  (> 50 cas / an)

TCMM  :    < 5% (symptomatique)

                    < 3% (asymptomatique)  

Anévrysme de l'Aorte Abdominale

 •Fréquence: 5% si > 75 ans

•Mortalité chirurgie réglée: 3 à 8%

•Mortalité rupture: >70%

•Problème d’opérabilité +++  

 

Traitement des AAA

  But du traitement : allonger l’espérance de vie donc 2 impératifs

  ---> Traitement peu choquant

            •Traitement conventionnel mortalité : 3 à 5% mais 10 à 20% dans groupes à risque

•Complications cardiaques +++

  ---> Fiabilité à long terme

•5% complications tardives liées à la prothèse ou à  l’évolution anévrysmale

 

Indication du traitement d’un AAA

•D transverse > 5,5 cm

•D > D aorte inter-rénale x 2,5

•D > 4,5 cm et accroissement > 0,5 cm / 6 mois

•AAA sacciforme ou verre de montre

 

Traitement conventionnel

•Mise à plat-greffe par laparotomie, lombotomie, coelio

•Risque respiratoire

•Risque rénal

•Risque cardiaque

·        ---> chirurgie lourde  

           

 

Exclusion endovasculaire

Exclusion du flux et exclusion de la pression  

---> Prothèse étanche

---> Zones anastomotiques étanches

---> Reflux collatéraux +++  (lombaires, mes<)

 

Concepts des endoprothèses

Produit hybride squelette métal + tissu polymère

              ---> Tubage, chemisage

            ---> amarrage par friction (force radiaire du stent) au niveau des collets

                                       

 

 

 

Bilan pré-opératoire

Mesure précise des diamètres et longueurs +++

---> scanner injecté coupes fines sur les collets +++

---> aortographie avec sonde graduée face, profil,                  

                                 3/4, ---> fémorales

Sizing ---> commande---> prêt à porter ou fabrication sur mesure

Délais 1 à 6 semaines

 

   

      

    

     

   

 Indications

•Critères anatomiques

•Sujet à haut risque ou âgé

•Consentement éclairé

•Contrat moral : bonne compliance pour la surveillance tardive

 

Recommandations de l’AFFSAPS

•Age  > 80 ans

•Coronaropathie sévère non améliorable par une revascularisation

•Insuffisance cardiaque patente

•RA serré non opérable

•FEVG < 40%

•Insuffisance respiratoire (VEMS < 1,2 l/s,         CV < 50%)

•Créatininémie > 200

•Abdomen hostile

 

Inconvénients de la méthode

•Faisabilité (lourdeur du bilan)

•Coût de l’implant (2500 à7000 €)

•Suivi scanner à vie

•Durabilité +++

Ischémie Critique

•Très grande fréquence

•Stade III et IV

•Pronostic fonctionnel du membre

•Pronostic vital

•Perte d’autonomie

•Diabétique +++

  Diagnostic

•Clinique: douleurs de décubitus, troubles trophiques

•Echo-doppler: niveau d’oblitération,

•IPS<0,5 ou P < 50mm Hg

•TCPO2 +++

•Artério seulement si chirurgie envisagée

Prise en charge

•Bilan rapide

•Antalgiques

•Protection des pieds

•ATB

•Héparine

•Revascularisation

Techniques de revascularisation

•Endovasvulaires: ATL +- stent surtout si lésions courtes ou étagées, surtout si iliaque

•Chirurgie: TEA (trépied fémoral) ou pontages: prothétiques (extra-anatomiques) en iliaque, veineux en fémoro-poplité  

          

                  

  

 

    Résultats Chirurgie distale

•Mortalité opératoire 6%

•Durée > 4H

•Thromboses précoces: 10%

•Amputation à pontage perméable: 10%

•Mortalité tardive: 30% à 3 ans

•Perméabilité tardive 70% à 3 ans

  Indications

  • Traitement endovasculaire seul ou combiné à la chirurgie aussi souvent que possible

  • Traitement par pontage si risque opératoire tolérable

  • Amputations antalgiques

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