Prise en charge thérapeutique des cardiopathies en gériatrie

 

Dr M. Peltier

Service de Cardiologie B

CHU Amiens

 

Thérapeutique et Cardiopathies en Gériatrie

n3 cardiopathies recouvrent la thérapeutique en milieu gériatrique (>75 ans)

n1 : insuffisance coronaire (30% des hosp.)

n2 : insuffisance cardiaque (> 50% des hosp.)

n3 : AC/FA (38% des hosp.)

n… cardiopathies valvulaires  (surtout le RAo)

 

Insuffisance coronaire chez le sujet âgé

nSpécificités :

→ Thérapeutique au cas par cas

nBénéfice/risque des traitements 

nBénéfice potentiel des traitements +++/ pronostic spontané très péjoratif  chez le sujet >80 ans

→ justifie l’agressivité thérapeutique

….. sans méconnaître le risque iatrogénique bien plus élevé, quelles que soient les thérapeutiques considérées

nEffets indésirables des traitements +++       

→ nécessite des posologies initialement faibles d’augmentation progressive, adaptées au terrain, sous surveillance  (en milieu hospitalier, si nécessaire)

 

 

 

nLe traitement médical « classique » du sujet jeune a toute sa place chez le sujet âgé

nL’angioplastie coronaire est de plus en plus fréquemment pratiquée chez les coronariens les plus âgés, avec une efficacité prouvée

nMême si il est aussi prouvé que le risque iatrogénique augmente linéairement avec l’âge

 

nChez le coronarien chronique :

·        Approche invasive par angioplastie réservée

→ aux Patients restant symptomatiques sous traitement médical optimisé

 

nChez le coronarien ou SCA :

·        Approche invasive par angioplastie primaire si

→ IDM inférieur avec extension VD

→ IDM inaugural d’extension étendu à l’ECG ou écho.

·        Probablement peu raisonnable en cas d’IDM inf. ou lat. non compliqué vu à la 5ème heure, chez le patient > 80 ans

nCONCLUSION

Tout comme chez le sujet jeune, la prise en charge de l’infarctus ou du coronarien chronique « gériatrique » repose moins sur tel ou tel « guideline » mal adapté aux tranches d’âge les plus extrêmes que sur le sens clinique et, in fine, le bon sens du praticien

 

Insuffisance cardiaque chez le sujet âgé

nSpécificités

·        Âge moyen des patients IC → 75 ans

·        20 à 70% des hospitalisations en gériatrie

·        500 000 à 1 000 000 patients IC en France

·        Diagnostic pas toujours facile

·        Fréquence des comorbidités +++

·        Pronostic sombre après le début des symptômes (3.2 ans chez l’homme, 5.4 ans chez la femme)

·        Fréquence identique des altérations de fonction VG systolique et diastolique (50% chez le sujet >75ans)

→ Thérapeutique au cas par cas

·        Comorbidités fréquentes

o       insuffisance rénale

o       Bronchopneumopathies chroniques obstructives

o       Diabète

o       AVC

o       Anémie

nLe Traitement de l’IC n’a pas été étudié de manière spécifique chez le sujet âgé (sujets >75 ans exclus ou représente une faible proportion des patients inclus dans les essais)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


nIEC

·        Généralement efficaces et bien tolérés

·        Débuter par de faibles doses

·        Surveillance de la TA debout/couchée

·        Surveillance de la fonction rénale, et K+

·        Peut être instauré en ambulatoire si ces précautions sont respectées

nARA II

·        En cas de CI aux IEC, avec les mêmes précautions

 

 

 

nDiurétiques

·        Thiazidique inefficace en raison de la diminution du taux de filtration glomérulaire

·        Provoquent fréquemment une hypoTA orthostatique et/ou une altération supplémentaire de la fonction rénale

·        Risque d’hyperK+ lors de l’association diurétique épargneur K+ à un IEC ou AINS

nBéta-bloquants

·        Étonnamment bien tolérés par les sujets âgés

·        CI: maladie du nœud sinusal, BAV, BPCO

·        Pas de réduction des doses en cas d’insuffisance rénale (élimination hépatique)

·        Débuter par de faibles doses et augmentation très progressive +++

·        L’âge ne doit jamais être une raison d’écarter ce traitement

nDigitaliques

·        Ont un index thérapeutique étroit et sont principalement éliminés par voie rénale

·        → ½ vie augmentee 2 a 3x chez les sujets >70 ans

·        Debuter a faibles doses

·        Surveillance de la fonction renale et K+

nVasodilatateurs

·        Veinodilatateurs cô les dérivés nitrés ou l’hydralazine, leur association doivent être administrés avec prudence en raison du risque d’hypoTA

·        Peu de données dans la littérature concernant l’efficacité et la tolérance dans l’IC du sujet âgé

 

nInsuffisance cardiaque à fonction systolique gauche préservée (FE > 50%)

·        Profil : femme > 75 ans, HTA

·        Causes : HTA, ischémie myocardique, hypertrophie myocardique

·        Pas de recommandations sur le traitement, très peu de données dans la littérature

·        L’IC purement diastolique est rare

·        Les causes doivent être identifiées et suivies d’un traitement adapté (AC/FA, poussée HTA, ischémie aigue, trouble du rythme)

 

nTraitement médical de l’insuffisance cardiaque avec fonction systolique gauche préservée

·        Bétabloquant : ralentir la fréquence cardiaque et augmenter la période diastolique

·        INH calcique (type vérapamil) : idem que BB

·        IEC: induit une amélioration directe de la relaxation et de la distensibilité, fait régresser l’hypertrophie à long terme et réduire l’HTA

·        ARA II: en cas de CI aux IEC, réduit les réhosp. (CHARM)

·        Diurétiques: nécessaires en cas d’accés de rétention hydrique, à utiliser avec prudence afin de ne par réduire excessivement la précharge et par conséquent le VES et le débit cardiaque

 

 

 

 

 

 

 

Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé

 

n200 000 patients en France avec une incidence qui augmente avec l’âge: 0.1 à 0.2% par an de 40 à 90 ans

nLa FA est facteur pronostique majeur

Physiopathologie

nEtat cardiaque

·        myocarde sénescent, retentissement myocardique de l’HTA et de l’athérosclérose coronaire (à prévalence élevée chez le sujet âgé), altération de la réponse cardiaque aux catécholamines par désensibilisation des béta récepteurs → fibrose et altération hémodynamique de la fonction AG

nTroubles métaboliques

·        HypoK+ souvent iatrogène, hyper Ca, hypo Mg

·        Dysthyroïdie dont les symptômes sont fréquemment atypiques

·        Traitements médicamenteux par effet direct cardiaque ou par création de désordres métaboliques

nDysfonction du système nerveux végétatif

·        Mécanismes réflexes compensateurs d’une baisse de TA ou du débit cardiaque altérés chez le sujet + rigidité vasculaire plus grande → retentissement périphérique plus marqué du trouble du rhytme

 

INDICATIONS du traitement antithrombotique  ( Recommandations AHA/ASA, 2001)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

<65 ans                      sans FdR                               Aspirine

n<65 ans                  avec FdR                   AVK (INR:2-3)

n65-75 ans                sans FdR                               Aspirine ou AVK

n65-75 ans                avec FdR                   AVK (INR:2-3)

n>75 ans                  avec ou sans FdR                 AVK (INR:2-3)

 

n

FdR = HTA, diabète, diminution de la fonction systolique VG, dilatation OG, valvulopathie mitrale ou prothèse valvulaire (INR=3-4,5), ATCD d’AVC, AIT ou embol systémique

 

 

           

 

 

 

 

RAo chez le sujet âgé

                       

 

nRAo : pathologie valvulaire du sujet âgé

nPrévalence de RAo serré de 2 à 3% chez les sujets >75 ans,… qui sont donc candidats à une chirurgie de remplacement valvulaire aortique

nLe seul traitement efficace est chirurgical:

·        bioprothèse chez le sujet >70-75 ans

·        prothèse mécanique chez le sujet <70-75 ans

 

Indications

nTraitement chirurgical

nTraitement médical  

 

Prévention de la sténose aortique :une place pour le traitement médical ?

nRAo dégénératif:

 

nHYPOTHESES  PATHOGENIQUES :

nThéorie « ancienne » (du ’wear and tear’)

nThéorie « nouvelle »

nThéorie « attrayante »

 

nFacteurs de risque cardio-vasculaire sont aussi les facteurs de risque du RAoD:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


CHOLESTEROL ET CALCIFICATION VALVULAIRE AORTIQUE

 

 

nL’hypercholestérolémie est aussi un facteur prédictif de progression des calcifications valvulaires aortiques

 

RAoD et DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

 

nEtude prospective de population  « Cardiovascular Health Study »

Valeur pronostique de la sclérose aortique ?

 Mortalité cardio-vasculaire - Evènement cardio-vasculaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


STATINES et RAoD

 

nBut

nHypothèses d’action

                                                                            

 

 

CONCLUSION

nTraitement médical dans la prévention de la sténose aortique, un rôle pour les statines ?

nNécessité de larges études prospectives randomisées pour confirmer le bénéfice des statines et leur mécanisme d’action dans la prévention de la sténose aortique