LES TREMBLEMENTS

 

 

Le premier problème est diagnostic :ne pas cataloguer comme parkinsonien toute sujet âgé

L’autre problème est thérapeutique : quels traitements efficaces donner ?

 

Définition des tremblements:

 

OSCILLATION INVOLONTAIRE ET RYTHMIQUE D’UN MEMBRE OU D’UN SEGMENT DE MEMBRE AUTOUR DE SA POSITION D’EQUILIBRE .

On y inclus le chef, l’écriture et la parole 

 

Diagnostic différentiel :

è élimine les myoclonies :secousses involontaires d’un muscle ou groupe musculaire consécutive à une irritation de la corne antérieure de la moelle

è élimine les fasciculations :même étio que les myocloniques

è élimine les mouvements anormaux de type :

·        Choréiques (chorée senile)

·        athétosiques qui sont plutôt d’enroulement ,

·        l’hémiballisme et le ballisme

·        les dyskinésies tardives :idiopathiques, des NL ,du parkinson

è élimine le tremblement cérébelleux : ce n’est pas un tremblement mais un geste non contrôlé, qui dépasse son but

 

L’étude du sujet qui tremble s’effectue dans 3 circonstances:

           

            Au repos

            Lors du maintien d’un attitude

            Lors du mouvement

 

• au repos : les 4 membres sont étudiés dans leur position spontanée
• on recherche à l’interrogatoire :
• Ancienneté
• Circonstances aggravantes
• Médicaments,toxiques
• Emotions etc…
• Circonstances qui le diminuent
• Persiste-t-il pendant le sommeil ?
• Manœuvre de sensibilisation du tremblement au repos :
• Faire mettre les mains sur les cuisses, paumes tournées vers le ciel 
• Maintien des attitudes :
• Manœuvre du serment
• Manœuvre du bretteur
• Manœuvre des index face à face
• La manœuvre bras demi fléchi , peut être affinée avec un verre à moitié rempli
• Lors des mouvements : Les manœuvres doivent être réalisées
• yeux ouverts et fermés
• à  des vitesses différentes  parfois le tremblement n’existe que lors des mouvements lents et non lors des mouvements rapides

= dyskinésies volitionnelles

• Epreuve de marche
• Epreuve doigt-nez
• Epreuve d’écriture
• Examen clinique complet et enquête complète pour connaître :
• des habitus alimentaires ….et de boisson surtout
• les atcd médicaux
• les traitements en cours ou antérieurs
• On peut faire un EMG
• Il existe chez  le sujet sain un tremblement physiologique qui peut ne pas être apparent cliniquement, mais révélé par l’EMG

 

Classification des tremblements :  3 types : de Repos, d’Attitude et de Mouvement

DE REPOS :

·        Quasi pathognomonique de la maladie de PARKINSON et des syndromes apparentés

o       Présent au membre en repos, disparaît lors du mouvement volontaire

o       Surtout distal

o       Régulier , lent  5-7 cycles par seconde

o       Prédomine aux membres supérieurs mais peut exister aux membres inférieurs

o       Asymétrique+++ :commence toujours d’un seul côté

§         mais va se bilatéraliser éventuellement au fil du temps

§         Souvent restera dyssymétrique prédominant le plus souvent du côté où il est apparu en premier

o       Exagéré par l’anxiété, l’émotion, la fatigue, une épreuve de calcul mental ou de marche

o       Disparaît  pendant le sommeil ou le coma

o       Respecte le chef  (au niveau de la bouche il s’agit d’un signe de surdosage en  L-DOPA)

o       Atteint l’écriture puis en phase évoluée la parole :

o       Accompagné :

§         d’une hypertonie plastique en tuyau de Plomb,

§         d’une akinésie

§         d’une instabilité posturale…

o       Traitements :

§          répondaient bien aux dérivés de la belladone et anti-cholinergiques (constipation tachycardie glaucome),

§          la L–Dopa agirait moins bien sur les tremblements

§          les agonistes dopaminergiques le plus efficace serait le TRIVASTAL, apomorphine ?

§         neuro-stimulation des noyaux sous thalamiques uni ou bilatéraux si tremblements invalidants non contrôlables par le traitement.

 

D’ATTITUDE :   peut aussi apparaître en fin de mouvement.

·        Encore parfois appelé «  tremblement d’Action »car il se manifeste lors du maintien volontaire d’une posture qui s’oppose à l’effet de la gravité

·        C’est une exagération du tremblement physiologique

·        Atteint surtout la distalité du membre supérieur,

·        Plus rapide que le tremblement de repos 7 à 11 cycles /s

·        Origine

o       le plus svt toxique : alcool mais lors  de la privation ou du sevrage

o       Dans l’hyperthyroïdie

o       Dans l’anxiété majeure

o       Certains médicaments :

§         Amphétamine

§         Surdosages antidépresseurs  (surtout imipraminiques)

§         Surdosages en β2 sympathomimétiques

§         Anti epileptique (valproate de sodium)

·        Traitements : 

o       Possible avec les βbloquants  mais attention chez la personne âgée

o       Surtout suppression de la cause quand on peut

o       BZD pour diminuer l’angoisse mais pas recommandé chez la personne âgée (rivotril mais sédatif et problème du sevrage comme un delirium)

 

INTENTIONNEL OU DE MOUVEMENT :

·        C’est le « tremblement sénile idiopathique qui n’existe que chez certains sujets sans cause déclenchante connue

o       parfois histoire familiale : transmission autosomique dominante à pénétrance variable

o       Oscillations irréguliéres  provenant des muscles proximaux et s‘exagérant lorsque l’extrémité du membre approche de sa destination

o       3 à 5 cycles /s : « sucre les fraises »

o       déclenché par le mouvement volontaire d’un membre, il n’existe pas au repos

o       si présent aux membres inférieurs il parasite la marche avec risque de chute

o       empoisonne la vie quotidienne,

o       augmente avec la fatigue, les émotions, le froid

o       peut disparaître lors de mouvements rapides

o       peut concerner le chef

o       si examen neuro :

§         pas de lésion associée

§          mais atteinte de la parole : tremblement laryngé donnant une voix de plus en plus chevrotante

§         et l’écriture devient illisible et impossible

§         parfois dans des formes évoluées apparition de signes respiratoires par atteinte du tronc

o       pas de traitement efficace (Bbloquants ; primidone Mysoline® 125mg puis ­ à prendre le soir mais effets indésirables ++? Botox ?)

 

Au cours de l’évolution ces tremblements évoluent, perdent leur caractére de pureté

·        Le tremblement sénile peut s’accompagner d’un tremblement de repos surtout en ce qui concerne le chef

·        Dans un tremblement d’attitude, le chef peut être concerné

·        Le tremblement de repos du Parkinson va parasiter aussi le geste après plusieurs années d’évolution ,et les traitements appliqués ne vont rien arranger !

                        Il devient alors difficile de faire la part des choses entre ces différents tremblements

                        On essai de diminuer ou de fractionner les doses de L Dopa . En dernier recours arrêt de tout traitement en milieu hospitalier puis repartir à zéro !